Приложение 15 к Положению. Уведомление

Приложение 15
к Положению...

Исх. N ____________ от _____________                ______________________

                         (дата)                        (наименование ЛПУ)

Уведомление N __________

Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования уведомляет Вас, что:

1. Сводные счета и реестры по результатам медико-экономического контроля приняты к оплате в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Заявленная сумма	Снято по результатам МЭК	Принято к оплате	Наименование СМО, проводившей МЭК	Номер акта возврата
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

2. По результатам медико-экономической экспертизы осуществлено удержание по следующим сводным счетам и в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам МЭЭ	Наименование СМО, проводившей МЭЭ	Номер акта возврата
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

3. По результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) осуществлено удержание по следующим сводным счетам и в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам ЭКМП (штатными экспертами)	Наименование СМО, проводившей ЭКМП	Номер акта возврата
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

4. По результатам экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами) осуществлено удержание по следующим сводным счетам и в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам ЭКМП (внештатными экспертами)	Наименование СМО, проводившей ЭКМП	Номер акта возврата
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

К уведомлению прилагаются:

1. Акты возврата по результатам медико-экономического контроля:

Итого ______________________________ штук (прописью)

2. Акты возврата по результатам:

- медико-экономической экспертизы:

Итого ______________________________ штук (прописью)

- экспертизы качества мед. помощи (штатными экспертами)

Итого ______________________________ штук (прописью)

- экспертизы качества мед. помощи (внештатными экспертами)

Итого ______________________________ штук (прописью)

Уведомление подготовлено ___________________________ филиалом ЛОФОМС

Управляющий филиалом _____________________       ______________________

                         (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.