Приложение 3. Порядок оплаты страховым медицинским организациям проведенных целевых вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи (далее - порядок)

Приложение 3
к решению правления ЛОФОМС
от 09.10.2009 N 4

Порядок
оплаты страховым медицинским организациям проведенных
целевых вневедомственных экспертиз качества
медицинской помощи (далее - порядок)
(утв. решением Правления N 5 от 23 сентября 2008 г.)

1. Вневедомственная целевая экспертиза качества медицинской помощи организуется страховыми медицинскими организациями в соответствии с настоящим Порядком на основании следующих нормативных актов:

- Закона Российской Федерации от 29.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

- приказа ФФ ОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";

- типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФФ ОМС 03.11.2003 N 3858/30-3/и (с последующими изменениями и дополнениями);

- постановления Губернатора Ленинградской области от 20.06.2000 N 265-пг "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области";

- приказа комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от 12.01.2001 N 14/7 "Об утверждении Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" (с последующими изменениями и дополнениями).

2. В соответствии с настоящим Порядком оплачиваются целевые вневедомственные экспертизы качества медицинской помощи, проводимые штатными врачами-организаторами страховых медицинских организаций при осуществлении контроля качества по вопросам организации оказания медицинской помощи (далее - целевые экспертизы по вопросам организации) и целевые вневедомственные экспертизы качества по вопросам технологии оказания медицинской помощи, проводимые штатными врачами-экспертами - специалистами страховых медицинских организаций или привлекаемыми внештатными врачами-экспертами - специалистами (далее - целевые экспертизы по вопросам технологии), организованные страховыми медицинскими организациями на основании приказа ЛОФОМС, подготовленного в соответствии с:

- решением правления Фонда;

- решением Межведомственной (согласительной) комиссии;

- решением комиссии по мониторингу исполнения Территориальной программы;

- обращением комитета по здравоохранению Ленинградской области;

- результатами анализа исполнения Территориальной программы;

- результатами анализа в Программном комплексе по проведению анализа и медико-экономической экспертизы медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, для дальнейшего проведения страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской;

- запросами прочих уполномоченных организаций (суд, прокуратура, Росздравнадзор и т.д.).

3. Для проведения целевых вневедомственных экспертиз с оплатой по настоящему Порядку Фондом издается приказ. Страховые медицинские организации организуют и проводят целевую вневедомственную экспертизу в соответствии с приказом на основании уведомления Фонда.

Приказом Фонда определяются:

- вид экспертизы;

- перечень лечебно-профилактических учреждений и вид медицинской помощи, по которым организуется целевая экспертиза;

- цели, задачи и вопросы, подлежащие рассмотрению в ходе проведения целевой экспертизы;

- перечень страховых медицинских организаций, которые должны провести целевую экспертизу;

- сроки проведения целевой экспертизы;

- количество медицинских карт стационарного больного и/или количество медицинских карт амбулаторного больного;

- форма заключения страховой медицинской организации по результатам целевой экспертизы (далее - Заключение).

4. При проведении целевых экспертиз по вопросам технологии страховая медицинская организация при единичных случаях экспертизы письменно запрашивает первичные медицинские документы в ЛПУ для проведения экспертизы качества без выезда врача-эксперта на базу ЛПУ. Срок проведения экспертизы качества страховой медицинской организацией при этом не должен превышать 2 недель. После проведения экспертизы медицинская документация возвращается в ЛПУ.

5. При проведении целевой экспертизы качества в дневных стационарах всех типов (полустационарные виды помощи), амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в случае выявления нарушений по каждому случаю оформляется акт экспертной оценки в двух экземплярах (один остается в ЛПУ, второй - в СМО). Взаиморасчет с ЛПУ не осуществляется.

6. По результатам целевой экспертизы страховая медицинская организация представляет в Фонд заключение по форме, утвержденной приказом.

7. Департамент организации ОМС ЛОФОМС после изучения и обобщения отчетной документации, поступившей от СМО (в спорных случаях после согласования с комитетом по здравоохранению Ленинградской области), готовит заключение по соответствию представленных отчетов целевой экспертизы целям и задачам, поставленным в приказе Фонда.

Заключение департамента ООМС служебной запиской с приложением отчетной документации СМО направляется на утверждение исполнительного директора Фонда. По факту принятия решения документы передаются на оплату в финансово-экономический отдел.

8. Оплата проведенных целевых вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи осуществляется при условии выполнения и своевременного предоставления в Фонд отчетной документации с подробным освещением всех вопросов, поставленных перед СМО соответствующим приказом Фонда, по 1 случаю экспертизы качества в следующих размерах (по одному ЛПУ и одной СМО):

8.1. При проведении целевой экспертизы по вопросам организации:

- амбулаторно-поликлинической помощи стоимость экспертизы 1 медицинской карты - 52 руб.;

- медицинской помощи в дневном стационаре всех типов стоимость экспертизы 1 медицинской карты - 73 руб.;

- стационарной медицинской помощи стоимость экспертизы 1 медицинской карты - 94 руб.

8.2. При проведении целевой экспертизы по вопросам технологии врачами-экспертами стоимость 1 случая экспертизы качества при проверке медицинских карт амбулаторного и стационарного пациента, карт скорой медицинской помощи рассчитывается по формуле:

400,00 рублей x количество медицинских карт, заданных целевой экспертизой по данному случаю.

Заключение выдается по одному случаю с описанием каждой медицинской карты.

Расчет стоимости целевых вневедомственных экспертиз, проводимых СМО, в зависимости от вида оказанной медицинской помощи

1. Расчет стоимости целевой экспертизы качества по вопросам организации стационарной помощи в расчете на 1 карту:

из решения правления N 2 от 05.07.2007 была взята средняя стоимость одной карты при проверке медицинских карт от 300 до 400 (30000 рублей) x коэффициент дефляции в 2008 на 2009 год (1,10):

(300 + 400) / 2 = 350,

30000 / 350 = 85,71 руб.,

85,71 x 1,10 = 94,28, к утверждению 94 руб.

2. Расчет стоимости целевой экспертизы качества по вопросам организации амбулаторно-поликлинической помощи в расчете на 1 карту:

из решения правления N 2 от 05.07.2007 была взята средняя стоимость одной карты при проверке медицинских карт от 300 до 400 (16450 рублей) x коэффициент дефляции в 2008 на 2009 год (1,10):

(300 + 400) / 2 = 350,

16450 / 350 = 47,00 руб.,

47,00 x 1,10 = 51,7, к утверждению 52 руб.

3. Расчет стоимости целевой экспертизы качества по вопросам организации медицинской помощи в дневном стационаре всех типов в расчете на 1 карту: среднее арифметическое от стоимости проверки медицинской карты при оказании стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи:

(94,28 + 51,7) / 2 = 72,99, к утверждению 73 руб.