Приложение 16. Порядок проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам в РФ, вне территории страхования, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 8 мая 2009 г. N 97

Приложение 16
к Положению...

Порядок
проведения медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги,
оказанные гражданам в РФ, вне территории страхования, в соответствии
с приказом ФФ ОМС от 8 мая 2009 г. N 97

I. Медико-экономический контроль

Проведение взаиморасчетов между территориальными фондами за медицинские услуги, оказанные гражданам вне территории страхования, осуществляется в соответствии с Порядком организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в РФ вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу ОМС, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФ ОМС) от 08.05.2009 N 97.

Департамент финансово-экономической деятельности и учета поступлений финансовых средств ОМС Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее - Департамент ФЭД и УПФС ОМС) на основании программного продукта ЛОФОМС осуществляет проверку реестров, поступивших на оплату медицинских услуг из территориальных фондов РФ по базе застрахованных. Перечень причин несоответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги представлен в таблице 1:

Таблица 1.

Код причины	Причины отказов, выявленные при проведении медико-экономического контроля Департаментом ФЭД и УПФС ОМС:
11	Логические и технические ошибки при направлении и оформлении счетов
12	Невозможность идентификации медицинской организации как субъекта обязательного медицинского страхования
15	Отсутствие электронного вида реестра и счета, выполненных в соответствии с рекомендациями Приказа ФФ ОМС от 08.05.2009 N 97

При отсутствии в реестре счета данных страхового медицинского полиса у неработающего населения, эти позиции реестра направляются на ответственного страховщика по месту регистрации гражданина. Ответственный страховщик организовывает в установленном порядке обязательное медицинское страхование всех категорий граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию и зарегистрированных на территории данного муниципального образования.

Департамент ФЭД и УПФС ОМС формирует посылку по СМО со счетами из территориальных фондов в электронном виде (на сервере ЛОФОМС) и на бумажном носителе (письмо и перечень счетов с указанием номера счета, наименования фонда, суммы и количества квитанций). Документы на бумажном носителе передает для проведения медико-экономического контроля в соответствующую страховую медицинскую организацию. Счета и реестры на бумажном носителе, которые предъявили территориальные фонды Ленинградскому областному ФОМС, в СМО не направляются.

СМО осуществляет медико-экономический контроль с целью определения несоответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги по причинам, представленным в таблице 2 и вносит его результаты в базу квитанций, находящуюся на сервере ЛОФОМС, и оформляет акт возврата и заключение на бумажном носителе в разрезе территориальных фондов.

Таблица 2.

Код причины	Причины отказов, выявленные при проведении медико-экономического контроля страховой медицинской организацией:
13	Несоответствие оказанных медицинских услуг базовой программе обязательного медицинского страхования
14	Несоответствие тарифов, применяемых при оплате медицинской помощи застрахованным вне территории страхования (в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), действующему Тарифному соглашению территориального фонда по месту оказания медицинской помощи

Медико-экономический контроль осуществляется в течение 10 календарных дней с момента поступления в страховую медицинскую организацию посылки в электронном виде.

Страховая медицинская организация несет ответственность за качество и достоверность проведенного медико-экономического контроля.

Страховая медицинская организация ведет отдельный учет (отдельно от счетов и реестров, выставленных ЛПУ Ленинградской области) проверенных счетов и реестров в специальном журнале с указанием сумм, заявленных по счетам, сумм отказа, в том числе по причинам, сумм принятых к оплате.

Медико-экономический контроль осуществляет врач-эксперт страховой медицинской организации, включенный в регистр врачей-экспертов, ответственных за проведение контроля, объема и качества медицинской помощи, и представленный в Фонд за подписью генерального директора страховой медицинской организации.

При выявлении случаев оказания медицинской помощи, требующих медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, врач-эксперт страховой медицинской организации заполняет в квитанции коды причин для дополнительного рассмотрения отдельных случаев оказания медицинской помощи в соответствии с Приказом от 08.05.2009 N 97.

Коды причин представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Код причины	Причины, требующие проведения медико-экономической экспертизы:
21	Необходима проверка соответствия реестра, счета данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации
22	Необходима проверка достоверности объемов медицинской помощи, заявленным к оплате, данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации
Код причины	Причины, требующие проведения экспертизы качества медицинской помощи:
31	Необходима оценка связи летального исхода, осложнений (ятрогений), наступивших в период лечения, с дефектами оказания медицинской помощи
32	Необходима оценка связи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение квартала с дефектами оказания медицинской помощи
33	Необходима оценка удлинения или укорочения сроков лечения (по сравнению с действующими на территории оказании медицинской помощи стандартами) с дефектами оказания медицинской помощи
34	Получение письменного обращения от застрахованного с жалобой на оказанную ему медицинскую помощь
35	Необходимость обоснования госпитализации
36	Результаты медико-экономической экспертизы
37	Другое

По результатам медико-экономического контроля врач-эксперт страховой медицинской организации оформляет заключение по каждому счету с указанием суммы отказа по каждому счету и акт возврата с указанием конкретных случаев с обоснованием причины отказа. После проведения МЭК врач-эксперт ставит свою подпись на обратной стороне реестра счета с указанием даты ее проведения.

На основании этих заключений и актов возврата страховая медицинская организация формирует общее заключение по результатам медико-экономического контроля на электронном и бумажном носителях. Бумажный носитель заключения подписывается генеральным директором, главным бухгалтером и заверяется печатью.

Заключения по результатам медико-экономического контроля вместе с актами возврата, с сопроводительным письмом передаются в ЛОФОМС для осуществления дальнейшей работы по оплате счетов и реестров.

Все случаи отказов в оплате, вызвавшие несогласие со стороны территориальных фондов ОМС РФ, рассматриваются ЛОФОМС с участием врача-эксперта СМО, осуществлявшего медико-экономический контроль.

II. Медико-экономическая экспертиза (далее МЭЭ) по счетам за медицинские
услуги, оказанные в ЛПУ Ленинградской области гражданам, застрахованным
в системе обязательного медицинского страхования, по запросу
территориальных фондов ОМС РФ

ЛОФОМС при получении запросов от территориальных фондов ОМС РФ о проведении МЭЭ направляет поручение в страховую медицинскую организацию, являющуюся ответственным страховщиком неработающего населения муниципального образования Ленинградской области, где расположено ЛПУ.

Медико-экономическая экспертиза (далее МЭЭ) в ЛПУ Ленинградской области осуществляется СМО в течение 16 календарных дней с момента получения поручения на проведение МЭЭ.

МЭЭ в ЛПУ областного подчинения осуществляется Департаментом ООМС Фонда в течение 16 календарных дней с момента получения поручения на проведение МЭЭ.

МЭЭ проводят врачи-эксперты организаторы страховой медицинской организации или, соответственно, врачи-эксперты организаторы контроля объема и качества медицинской помощи (далее врачи-эксперты организаторы) Департамента ООМС Фонда, включенные, в регистр врачей-экспертов организаторов, ответственных за проведение контроля объема и качества медицинской помощи в системе ОМС Ленинградской области.

III. Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по счетам
за медицинские услуги, оказанные в ЛПУ Ленинградской области гражданам,
застрахованным в системе обязательного медицинского страхования,
по запросу территориальных фондов ОМС РФ

Экспертиза качества медицинской помощи далее (ЭКМП) проводится врачами-экспертами качества медицинской помощи (далее - врачи-эксперты КМП), как штатными так и внештатными в том числе из регистра внештатных врачей-экспертов КМП.

ЭКМП в ЛПУ Ленинградской области осуществляется (организуется) СМО в течение 16 календарных дней с момента получения поручения на проведение ЭКМП.

ЭКМП в ЛПУ областного подчинения организуется с привлечение врачей-экспертов КМП по трудовому соглашению с оплатой за счет средств сметы Фонда Департаментом ООМС Фонда в течение 16 календарных дней с момента получения поручения на проведение экспертизы.

Страховая медицинская организация, ЛОФОМС вправе пригласить для проведения ЭКМП внештатного врача-эксперта КМП, в том числе включенного в регистр внештатных врачей-экспертов КМП с оплатой за счет средств ведения дела СМО.

При проведении ЭКМП врач-эксперт КМП руководствуется приказом Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".

По всем случаям, на которые поступил запрос на проведение МЭЭ и ЭКМП от территориальных фондов ОМС, оформляются акты по формам - Приложение 1, 2.

Оформленные в соответствии с требованиями акты МЭЭ и ЭКМП направляются в ЛОФОМС с сопроводительным письмом, подписанным директором страховой медицинской организации, а по областным ЛПУ - со служебной запиской начальника Департамента ООМС.

Приложения 1, 2-Формы актов МЭЭ и ЭКМП.

Приложение 1
к Порядку

Акт медико-экономической экспертизы
N ______ от "_____"____________ 20 __года

	Наименование территориального фонда ОМС
1	N счета и дата счета по оплате медицинских услуг
2	порядковый номер в реестре счета
3	ФИО застрахованного лица
4	дата рождения
5	адрес регистрации
6	N, серия полиса ОМС
7	серия и номер документа, удостоверяющего личность
8	Наименование медицинской организации, адрес
9	код условий оказания медицинской помощи по реестру
10	код диагноза по МКБ-10
11	коды причин дополнительного рассмотрения
12	сумма, предъявленная к оплате, руб.
13	Постатейный состав тарифа по ОМС, утвержденный на территории оказания медицинской помощи
14	Результаты экспертизы: (заключение эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (краткий перечень недостатков):
15	Всего отказано в оплате, руб.
16	Всего подлежит оплате, руб.

Специалист СМО ______________________________________________________ ФИО

                                                                      МП

Руководитель/ Уполномоченный представитель

медицинской организации _____________________________________________ ФИО

                                                                    МП МО

Приложение 2
к Порядку

                    Акт экспертизы качества медицинской помощи 

                       N _______ от"____" __________ 20 _года

I. Экспертом качества медицинской

помощи _________________________________________________________________

                                                        (Ф.И.О. эксперта)

по экспертному поручению N __ от "_" _____ 20 ___ г. Ленинградского ОФОМС

в связи с _______________________________________________________________

                          (причина экспертизы)

произведена целевая экспертная проверка случая оказания медицинской

помощи застрахованному

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., дата рождения застрахованного)

N счета и дата счета по оплате медицинских услуг, порядковый номер в

реестре счета ___________________________________________________________

Адрес регистрации застрахованного _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Страховой медицинский полис ОМС _________________________________________

Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, ее

местонахождение,код ОГРН ________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________

Медицинская документация, наименование N ________________________________

Код условий оказания медицинской помощи по реестру: (стационарная -1

амбулаторно- поликлиническая -2, дневной стационар -3)

Дата оказания медицинской помощи: с "_" ____ 20 __ г. по "_" ____ 20 _ г.

Диагноз медицинской организации (коды по МКБ-10): основного ____

сопутствующего ___осложнений ___

Код исхода заболевания по реестру _______________________________________

Оказана медицинская помощь: экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)

Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи по этапам

лечебно-диагностического процесса _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экспертные

выводы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экспертные рекомендации _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Заключение

Сумма, предъявленная к оплате, руб. _____________________________________

Сумма, по итогам ЭКМП, руб. _____________________________________________

Код причины отказа ______________________________________________________

Всего отказано в оплате, руб. __________________________________________

Всего подлежит оплате, руб. ____________________________________________

Эксперт КМП _______________________________________ Ф.И.О.

Эксперт - организатор _____________________________ Ф.И.О.

Руководитель/                                        МП

уполномоченный представитель

Медицинской организации ___________________________ Ф.И.О.

                                                        МП медицинской

                                                        организации