Приложение N 2. Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 2
к распоряжению
Государственной жилищной
инспекции Санкт-Петербурга
от 20 апреля 2010 года N 5-р

Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

В Государственную жилищную инспекцию Санкт-Петербурга о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Государственной жилищной инспекцией Санкт-Петербурга к проведению мероприятий по контролю

1. От

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица,# или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица,# или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации)

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания переоформления:

а)

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

б)

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе:

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления: полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица,# или фамилия, имя, отчество гражданина)

Место нахождения

и место осуществления деятельности

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

5