Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (утв. приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 5 июля 2006 г. N 190-А)

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования(1) от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом ФОМС N 9 от 20.01.1997 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС"; распоряжением Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга N 178-п от 31.07.2003 и приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга(2) N 110-А от 22.07.2003 "Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 26.05.2004 N 163-р и приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга 27.05.2004 N 85-А "О согласовании Положения о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-Петербурге".

1.2. Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи(3) страховыми медицинскими организациями(4) и ТФ ОМС Санкт-Петербурга.

1.3. Целями настоящего Положения являются:

регулирование деятельности СМО и ТФ ОМС Санкт-Петербурга по вневедомственной экспертизе КМП в целях обеспечения законных интересов застрахованных граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества;

унификация подходов к организации и проведению вневедомственной экспертизы КМП в системе ОМС;

формирование механизмов информационного взаимодействия СМО и ТФ ОМС Санкт-Петербурга в целях оптимизации расходования ресурсов на осуществление экспертной деятельности и повышения ее эффективности;

обеспечение условий для формирования единого информационного банка данных о состоянии КМП в медицинских организациях Санкт-Петербурга;

создание условий для внедрения механизмов экономического стимулирования деятельности медицинских организаций в системе ОМС в зависимости от КМП.

2. Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи

2.1. Медицинская помощь - это деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения.

2.2. Лечебно-диагностический (врачебный) процесс - это взаимодействие врача, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента.

2.3. Компоненты качества медицинской помощи согласно рекомендациям экспертного бюро ВОЗ (1983 г.) - это: выполнение медицинских технологий; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

2.4. Качество медицинской помощи - это свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий; наличием риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.

2.5. Врачебная ошибка - это объективно неправильное действие (бездействие) врача, которое реально оказало или с высокой степенью вероятности могло оказать негативное влияние на состояние компонентов КМП.

Действие (бездействие) врача считается объективно неправильным, если оно:

противоречит логике выполнения врачебного процесса и не соответствует общепризнанным правилам медицины (клиническим протоколам, рекомендациям, стандартам);

является предотвратимым в конкретной ситуации.

2.6. Негативные следствия врачебных ошибок - это группы непосредственных негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП. Врачебная ошибка негативно влияет:

на процесс оказания помощи, если является причиной возникновения другой врачебной ошибки (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности);

на оценку процесса оказания помощи, если вследствие нее экспертная оценка затруднена/невозможна;

на состояние пациента, если она является причиной ухудшения/отсутствия улучшения состояния больного;

на социальные ресурсы, если вследствие нее повышен/не снижен риск преждевременной смерти пациента, его инвалидизации, снижения трудовой активности;

на ресурсы здравоохранения, если она является причиной перерасхода/неполного использования ресурсов диагностики, врачебных, финансовых ресурсов;

на оценку потребности в ресурсах здравоохранения, если вследствие нее затруднено планирование ресурсного обеспечения.

2.7. Медицинская помощь надлежащего качества - это процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют врачебные ошибки.

2.8. Медицинская помощь ненадлежащего качества - это процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки.

2.9. Классификация врачебных ошибок по рангам тяжести - это разделение врачебных ошибок на ранги тяжести в зависимости от значимости их негативных следствий для состояния компонентов КМП:

I ранг - это врачебные ошибки, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на социальные ресурсы;

II ранг - это врачебные ошибки, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на состояние пациента (без влияния на социальные ресурсы);

III ранг - это врачебные ошибки, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на ресурсы здравоохранения;

IV ранг - это врачебные ошибки, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на процесс, оценку процесса оказания помощи и/или оценку потребности в ресурсах здравоохранения (при отсутствии следствий других групп).

2.10. Классификация ненадлежащего качества медицинской помощи - это разделение случаев оказания помощи на классы ненадлежащего КМП в зависимости от характера негативных следствий врачебных ошибок:

I класс - это случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки IV ранга;

II класс - это случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки III ранга;

III класс - этот случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки II ранга при отсутствии негативных следствий для ресурсов здравоохранения;

IV класс - это случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки II ранга при наличии негативных следствий для ресурсов здравоохранения;

V класс - это случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки I ранга при отсутствии негативных следствий для ресурсов здравоохранения;

VI класс - это случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки I ранга при наличии негативных следствий для ресурсов здравоохранения.

2.11. Показатели состояния отдельных компонентов КМП - это количественные показатели: риск возникновения врачебных ошибок, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние арифметические значения (простые/взвешенные) врачебных ошибок, негативных следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно в совокупности случаев.

2.12. Показатели структуры КМП - это количественные показатели, отражающие процентное соотношение случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП в анализируемой совокупности (согласно классификации).

2.13. Улучшение состояния КМП - это приближение параметров состояния КМП к идеальной модели, которой соответствует близость показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков) к нулю и преобладание в совокупности случаев надлежащего качества, доля которых близка к 100%.

2.14. Ухудшение состояния КМП - это изменение параметров состояния КМП в сторону увеличения значений показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков), увеличения в совокупности доли случаев ненадлежащего КМП.

2.15. Экспертиза КМП - это исследование случая (случаев) оказания помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.

2.16. Экспертиза КМП ведомственная - это экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой выступают медицинские организации, органы управления здравоохранением.

2.17. Экспертиза КМП вневедомственная в системе ОМС - это экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой выступают СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга), а экспертами КМП - специалисты, включенные в Регистр внештатных экспертов КМП системы ОМС.

2.18. Экспертиза КМП независимая - это экспертиза КМП, которую осуществляет экспертная организация, не состоящая в административных и/или иных зависимых отношениях с организациями систем здравоохранения и ОМС, имеющая лицензию на осуществление деятельности по экспертизе (контролю) КМП.

2.19. Эксперт КМП - это высококвалифицированный врач, занимающийся лечебно-диагностической деятельностью, обладающий специальными знаниями по экспертизе КМП, владеющий методами сбора информации о состоянии КМП, способный подготовить мотивированное заключение по результатам экспертизы КМП в отдельном случае.

2.20. Внештатный эксперт КМП системы ОМС - это эксперт КМП, включенный в Регистр внештатных экспертов КМП системы ОМС Санкт-Петербурга.

2.21. Организатор экспертизы КМП - это специалист с высшим медицинским образованием, обладающий специальными знаниями по организации экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев, владеющий методическими приемами планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов.

2.22. Контроль КМП по стандартам - это оценка соответствия элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинских технологий.

2.23. Контроль КМП с использованием временных индикаторов - это оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса критериям (индикаторам), разработанным на основе результатов предшествующей экспертизы КМП.

3. Методика экспертизы качества медицинской помощи
в системе ОМС Санкт-Петербурга

3.1. Для проведения вневедомственной экспертизы КМП в системе ОМС Санкт-Петербурга применяется автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП)(5), элементами которой являются:

правила выявления врачебных ошибок на основе логических алгоритмов;

правила обоснования врачебных ошибок;

правила составления экспертного протокола с использованием формализованного языка описания врачебных ошибок и их негативных следствий;

правила и методические приемы организации экспертизы КМП в совокупности случаев;

методы статистического анализа экспертных данных и правила их применения;

правила составления экспертного заключения;

программные средства АТЭ КМП.

3.2. Экспертное мнение базируется на стандартах медицинских технологий, клинических протоколах, национальных рекомендациях, руководствах, иных нормативных и методических документах, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, которые применяются экспертом КМП с учетом особенностей пациента и условий оказания медицинской помощи.

3.3. Для обеспечения единства методологических подходов и повышения объективности результатов вневедомственной экспертизы КМП к ее проведению в системе ОМС Санкт-Петербурга привлекаются врачи, включенные в Регистр внештатных экспертов КМП системы ОМС Санкт-Петербурга (далее - Регистр).

3.4. Наряду с экспертизой КМП в системе ОМС применяются другие способы контроля КМП:

оценка по стандартам,

оценка по временным индикаторам КМП.

Указанные способы контроля КМП применяются штатными специалистами СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга) в ходе проведения медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком, установленным нормативными документами системы ОМС.

3.5. Для оценки удовлетворенности застрахованных граждан медицинской помощью СМО и ТФ ОМС Санкт-Петербурга проводят социологические исследования (опросы, анкетирование).

4. Экспертиза качества медицинской помощи в отдельном случае

4.1. Экспертиза КМП в отдельных случаях оказания помощи (целевая экспертиза) назначается для оценки наличия:

объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;

нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса,

причинно-следственной связи врачебных ошибок с неудовлетворительными результатами лечения пациента;

причинно-следственной связи врачебных ошибок с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОМС.

4.2. Организацию экспертизы КМП обеспечивают организаторы экспертизы КМП СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга) либо независимые экспертные организации.

4.3. Для проведения экспертизы КМП используются медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса: медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи, др. Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения, носят вспомогательный характер.

4.4. Если медицинская помощь, качество которой оценивается, оказывалась пациенту на нескольких этапах (поликлиника, стационар, несколько клинических отделений, несколько медицинских организаций), каждый этап оценивается отдельно на основе соответствующего медицинского документа.

Если медицинская помощь пациенту оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению экспертизы КМП привлекаются эксперты КМП разных клинических специальностей.

В указанных случаях составляется общее экспертное заключение по всему случаю.

4.5. Выдача медицинских документов за пределы медицинской организации для проведения экспертизы КМП внештатными экспертами КМП производится в соответствии с правилами работы ведомственных архивов, установленными действующими нормативными документами(6). Условия и сроки выдачи медицинских документов устанавливаются в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

4.6. Обязательными поводами для проведения экспертизы КМП являются:

4.6.1. Письменное обращение гражданина (пациента) или его законного представителя с жалобой на ненадлежащее КМП:

o в СМО, если этот гражданин является застрахованным данной СМО;

o в ТФ ОМС Санкт-Петербурга, если по данному случаю ТФ ОМС Санкт-Петербурга выступает плательщиком за медицинскую помощь.

4.6.2. Установление по результатам медико-экономической экспертизы (по случаям неудовлетворительных результатов лечения, значимых отклонений сроков лечения от среднестатистических, повторных госпитализаций) признаков:

o нарушения выполнения технологии лечебно-диагностического процесса;

o несоответствия проводимого лечения диагнозу заболевания;

o наличия связи отрицательного результата лечения с дефектами в оказании медицинской помощи;

o наличия связи отклонений сроков лечения от среднестатистических с дефектами в оказании медицинской помощи.

4.7. Организаторы экспертизы КМП СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга) вправе использовать результаты ведомственной экспертизы КМП для составления акта регистрации результатов экспертизы КМП и принятия решений об изменении размеров оплаты по страховому случаю. Копии экспертных заключений по результатам ведомственной экспертизы КМП хранятся в СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга), используются для отчетности по экспертной работе. Решения по жалобам застрахованных граждан не могут приниматься СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга) без проведения вневедомственной экспертизы КМП.

4.8. Итоговыми документами экспертизы КМП в отдельном случае являются:

экспертное заключение, составленное экспертом КМП на основе протокола экспертизы, включающего описание врачебных ошибок и их негативных следствий;

акт регистрации результатов экспертизы КМП, составленный организатором экспертизы КМП на основе экспертного заключения.

4.9. Результаты экспертизы КМП отдельного случая являются основанием для:

4.9.1. Действий СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга) по защите прав застрахованного гражданина в системе ОМС, включая:

o организацию дополнительной медицинской помощи,

o передачу результатов в клинико-экспертные комиссии органов управления здравоохранением для принятия административных решений,

o инициирование судебных исков.

4.9.2. Принятия решения об изменении размера оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с действующими нормативными документами системы ОМС Санкт-Петербурга.

4.9.3. Составления мотивированного ответа заявителю, обратившемуся в СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга) с жалобой на ненадлежащее КМП.

4.10. Количество целевых экспертиз КМП, проводимых СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга), определяется количеством случаев, требующих ее назначения по указанным в п. 4.6 основаниям.

4.11. В случаях когда контроль КМП проводится штатными специалистами СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга) на основе стандартов, временных индикаторов КМП, итоговым документом является акт регистрации результатов медико-экономической экспертизы установленной формы.

5. Плановая экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев

5.1. Плановая (тематическая) экспертиза КМП в совокупности случаев выполняется для получения статистической информации:

о характере, частоте, причинах нарушений прав застрахованных граждан на получение своевременной медицинской помощи гарантированного в условиях ОМС объема и надлежащего качества;

о характере, частоте, причинах врачебных ошибок, обусловливающих неправильное выполнение медицинских технологий, ухудшение/неулучшение состояния пациентов, дополнительный риск неблагоприятных социальных последствий, неоптимальное расходование ресурсов медицинских учреждений и финансовых средств ОМС, неудовлетворенность потребителей медицинской помощи;

о влиянии на состояние КМП нововведений в системе здравоохранения и ОМС.

5.2. В целях оптимизации затрат на проведение экспертизы КМП СМО объединяют финансовые, кадровые ресурсы для проведения совместных тематических экспертиз КМП, привлекают независимые экспертные организации.

5.3. Выбор тематики плановых экспертиз КМП осуществляется с учетом:

5.3.1. Результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности медицинских организаций, их клинических подразделений, служб (по профилю):

o показателей внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.;

o показателей частоты повторных госпитализаций;

o показателей средней продолжительности лечения, средней стоимости лечения, др..

5.3.2. Показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных медицинских организациях, клинических службах (по профилю).

5.3.3. Планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, способов и порядка оплаты медицинской помощи (медицинских услуг).

5.4. Получение медицинской документации для проведения плановой тематической экспертизы осуществляется в порядке и на условиях, указанных в п. 4.5.

5.5. Результаты плановой (тематической) экспертизы КМП в совокупности случаев являются основой для:

совершенствования порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в целях обеспечения законных интересов застрахованных граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества, оптимизации расходования финансовых средств ОМС на оплату медицинской помощи;

планирования, прогнозирования и оценки влияния на состояние КМП нововведений в системе здравоохранения и ОМС;

совершенствования взаимодействия систем ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП в целях развития системы управления КМП в Санкт-Петербурге;

регулирования договорных отношений СМО и медицинских организаций по предоставлению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию;

принятия решений о применении финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП по отдельным случаям, включенным в экспертную выборку (в соответствии с нормативными документами);

разработки временных индикаторов КМП;

разработки и внедрения способов экономического стимулирования деятельности медицинских организаций по обеспечению КМП.

5.6. Итоговым документом плановой (тематической) экспертизы является аналитический отчет, включающий результаты статистического анализа экспертных данных, выводы и рекомендации.

5.7. Количество тематических экспертиз в системе ОМС Санкт-Петербурга определяется годовым планом, согласованным Ассоциацией СМО и ТФ ОМС Санкт-Петербурга. Количество медицинских документов, подвергнутых экспертному анализу в ходе тематической экспертизы КМП, должно быть достаточным для формирования репрезентативных выборок.

6. Порядок взаимодействия страховых медицинских организаций,
Территориального фонда ОМС и иных субъектов в части экспертизы КМП

6.1. При взаимодействии ТФ ОМС Санкт-Петербурга и СМО:

ТФ ОМС Санкт-Петербурга координирует планы проведения тематических экспертиз КМП СМО для решения задач по обеспечению застрахованных граждан медицинской помощью надлежащего качества, оптимизации расходования средств ОМС;

ТФ ОМС Санкт-Петербурга осуществляет сбор, обобщение, анализ данных об организации и результатах вневедомственной экспертизы КМП в системе ОМС; направляет в СМО, Ассоциацию СМО аналитические отчеты по результатам тематических экспертиз;

СМО регулярно предоставляют в ТФ ОМС Санкт-Петербурга отчетные данные по результатам экспертной деятельности по формам отчетности, утвержденным ФОМС и ТФ ОМС Санкт-Петербурга;

СМО представляют в Ассоциацию СМО и в ТФ ОМС Санкт-Петербурга предложения по организации тематических экспертиз, совершенствованию порядка проведения вневедомственного контроля КМП.

6.2. При взаимодействии с органами управления здравоохранением, профессиональными медицинскими ассоциациями ТФ ОМС Санкт-Петербурга и СМО:

участвуют в разработке проектов нормативных, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе КМП;

участвуют в совместных работах по изучению КМП;

предоставляют информацию о результатах тематических и целевых экспертиз КМП в системе ОМС;

участвуют в проведении совместных рабочих совещаний, конференций по вопросам экспертизы и управления КМП.

6.3. При взаимодействии с медицинскими организациями СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга):

информируют организаторов экспертизы КМП и врачей медицинской организации о принятых в системе ОМС Санкт-Петербурга методах, правилах проведения экспертизы КМП;

предоставляют для ознакомления и принятия решений организатору экспертизы КМП медицинской организации экспертные заключения по результатам вневедомственной экспертизы КМП в связи с жалобами застрахованных, поступившими в СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга);

запрашивают и получают от представителя медицинской организации результаты ведомственной экспертизы КМП по страховым случаям, отобранным по основаниям, указанным в п. 4.6;

в случае применения финансовых санкций предоставляют для согласования организатору экспертизы КМП медицинской организации акт регистрации результатов экспертизы КМП либо акт регистрации результатов медико-экономической экспертизы.

7. Порядок изменения размера оплаты медицинской помощи (медицинских услуг)
по результатам экспертизы КМП в системе ОМС Санкт-Петербурга
и рассмотрения разногласий

7.1. Порядок и условия изменения размера оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга по результатам экспертизы КМП устанавливаются Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга. Размеры изменения оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) определяются в соответствии с приложением 2 указанного документа.

Экспертные решения, являющиеся основаниями для изменения размера оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в связи с ненадлежащим КМП, кодируются в соответствии с утвержденным для системы ОМС справочником "Единые коды экспертных решений в информационной системе ОМС Санкт-Петербурга".

7.2. Документом, на основании которого СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга) изменяет размер оплаты за медицинскую помощь (медицинские услуги) по результатам экспертизы КМП, является акт регистрации результатов экспертизы КМП установленной формы. В случае когда решение об изменении оплаты принимается на основе контроля КМП с использованием стандартов, индикаторов качества, оформляется акт регистрации результатов медико-экономической экспертизы установленной формы.

7.3. При несогласии медицинского учреждения с результатами вневедомственной экспертизы КМП, организованной СМО (ТФ ОМС Санкт-Петербурга), споры между сторонами решаются в порядке, установленном Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга.

1 - Далее - ФОМС.

2 - Далее - ТФ ОМС Санкт-Петербурга.

3 - Далее - КМП.

4 - Далее - СМО.

5 - Порядок проведения экспертизы с применением АТЭ КМП определен методическими рекомендациями, методическими и учебными пособиями, утвержденными на федеральном и региональном уровнях.

6 - Основные правила работы ведомственных архивов, раздел 5.3, от 05.09.1985 N 263.