Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 4 мая 2010 г. N 240-р "Об утверждении Порядка оказания специализированной медицинской помощи гражданам, нуждающимся в проведении заместительной почечной терапии"
- Приложение N 2. Отчет о проведенных сеансах диализа и движении пациентов
Приложение N 2. Отчет о проведенных сеансах диализа и движении пациентов
Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.05.2010 N 240-р
Отчет
о проведенных сеансах диализа и движении пациентов
|
|
|
|
|
(Наименование медицинской организации) |
год ______________
месяц ____________
1. Отчет о проведенных сеансах ЗПТ
|
N |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Число выполненных сеансов/ обменов |
Гемоглобин, г/л |
Месячная доза ЭПО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
2. Отчет о движении пациентов
2.1. Пациенты, впервые принятые на ЗПТ
(ранее не лечившиеся другим видом диализа или АТП)
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Район СПб |
Улица |
Дом |
Корпус |
кв. |
диагноз |
дата начала диализа |
экстренное /плановое начало диализа |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Выбывшие пациенты
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата выбытия |
Причина выбытия* |
Примечание** |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
Причины выбытия:
АТП
смерть
выбыл из Санкт-Петербурга
перевод в другое отделение диализа
перевод на другой вид диализа
восстановление функции
Примечание
место выполнения АТП
основная причина смерти
куда выбыл
в какую медицинскую организацию переведен
основная причина перевода
наличие направления в ГНЦ