Приложение 1. Заявка территориального фонда обязательного медицинского страхования о размере средств на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения

Приложение 1

к Порядку...

(Форма)

Заявка
территориального фонда обязательного медицинского страхования
о размере средств на реализацию пилотного проекта, направленного
на повышение качества услуг в сфере здравоохранения

Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования

Показатели	Сумма (тыс.руб.)	Метод расчета
1	2	3
1. Средства, предусмотренные пунктами 2.2.3 и 2.3.1 Соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Правительством Ленинградской области и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования об условиях реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (далее - Соглашение), для финансирования пилотного проекта,
в том числе:
1.1. Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предусмотренные пунктом 2.3.1 Соглашения, для финансирования пилотного проекта
1.2. Средства областного бюджета Ленинградской области, предусмотренные пунктом 2.2.3 Соглашения, на софинансирование расходов по реализации пилотного проекта
2. Финансирование Федеральным фондом обязательного медицинского страхования пилотного проекта (проц.)		показатель п. 1.1/ показатель п. 1 х 100 проц.
3. Софинансирование Ленинградской областью расходов по реализации пилотного проекта (проц.)		показатель п. 1.2/ показатель п. 1 х 100 проц.
4. Перечислено средств областного бюджета Ленинградской области на софинансирование расходов по реализации пилотного проекта,
в том числе:
с начала реализации пилотного проекта
за отчетный месяц
5. Сумма фактически оплаченных счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным в системе обязательного медицинского страхования,
в том числе:
с начала реализации пилотного проекта
за отчетный месяц
6. Сумма средств в размере 25 проц. фактически оплаченных счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным в системе обязательного медицинского страхования,		показатель п.5 х 25 проц.
в том числе:
с начала реализации пилотного проекта
за отчетный месяц
7. Сумма средств в размере 25 проц. фактически оплаченных счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным в системе обязательного медицинского страхования в части софинансирования Ленинградской областью расходов по реализации пилотного проекта,		показатель п.6 х показатель п.3
в том числе:
с начала реализации пилотного проекта
за отчетный месяц
8. Сумма средств областного бюджета Ленинградской области, подлежащих перечислению в бюджет Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования на реализацию пилотного проекта, с учетом остатка средств, не израсходованных с начала реализации пилотного проекта,		показатель п.7 -показатель п.4
в том числе:
с начала реализации пилотного проекта
за отчетный месяц

Исполнительный директор Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования		______________	__________________
		(подпись)	(фамилия, инициалы)
Главный бухгалтер Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования		______________	__________________
		(подпись)	(фамилия, инициалы)
"_____" ____________ 20_____ года
Место печати