Приложение 2. Отчет об использовании средств, предусмотренных на реализацию в Ленинградской области пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения

Приложение 2

к Порядку...

(Форма)

Отчет
об использовании средств, предусмотренных на реализацию
в Ленинградской области пилотного проекта, направленного
на повышение качества услуг в сфере здравоохранения

			Коды
	Форма по КФД		0532104
На 1 __________ 20_____ г.	Дата
Наименование фонда ОМС,
учреждения здравоохранения __________________ по ОКПО
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб.	по ОКЕИ		383

1. Использование средств территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Показатели	Код строки	Сумма
		за отчетный период	с начала года
1	2	3	4
Остаток средств на начало отчетного периода - всего	010
в том числе:
средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	011
средства областного бюджета Ленинградской области	012
Поступило средств - всего	020
в том числе:
средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	021
средства областного бюджета Ленинградской области	022
Перечислено средств учреждениям здравоохранения - всего	030
в том числе:
средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	031
средства областного бюджета Ленинградской области	032
Возвращено средств учреждениями здравоохранения	040
Возвращено средств Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования	050
в том числе:
средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	051
средства областного бюджета Ленинградской области	052
Остаток средств на конец отчетного периода - всего	060
в том числе:
средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	061
средства областного бюджета Ленинградской области	062
Справочно:
Оплачено счетов (прошедших медико-экономическую экспертизу) за оказанную медицинскую помощь	070
Объем средств на реализацию пилотного проекта, утвержденный в областном бюджете Ленинградской области	080
Остаток к распределению средств областного бюджета Ленинградской области	090
Остаток неиспользованных средств на реализацию пилотного проекта, подлежащий возврату в областной бюджет Ленинградской области	100

2. Использование средств учреждениями здравоохранения

Показатели	Код строки	Сумма
		за отчетный период	с начала года
Остаток средств на начало отчетного периода	110
Поступило средств	120
Израсходовано средств - всего	130
в том числе:
заработная плата (код 211)	131
начисления на оплату труда (код 213)	132
медицинский инструментарий, изделия медицинского назначения (коды 310, 340)	133
медикаменты (код 340)	134
Возвращено средств в Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования	140
Остаток средств на конец отчетного периода	150

Руководитель	____________			___________________
	(подпись)			(фамилия, инициалы)
Главный бухгалтер		____________			___________________
		(подпись)			(фамилия, инициалы)
"_____" ___________ 20___ года
Место печати
Исполнитель	__________		__________				________________			__________
	(должность)		(подпись)				(фамилия, инициалы)			(телефон)