Приложение N 3. Справка

Приложение N 3

к распоряжению главы администрации

МО "Выборгский район"

Ленинградской области

от 17 декабря 2007 г. N 751-р

Справка Выдана________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________, ______________________________________________________________________ проживающему (проживающей) по адресу: Ленинградская область Выборгский район г.(пос) ______________________________________________________________, ул. _______________________ д. _________, кв. _________________________ в том, что он (она) действительно состоит на диспансерном учете в детской поликлинике _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения здравоохранения) с __________________________________ по настоящее время. (дата постановки на учет) Ребенок находится на грудном / искусственном вскармливании _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (ненужное зачеркнуть) Справка выдана для представления в органы социальной защиты населения. Врач-педиатр _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Место печати Дата выдачи справки "______"___________________20____год