Приложение 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка

Приложение 1

к проекту распоряжению

главы администрации МО

"Выборгский район"

Ленинградской области

от 17 декабря 2007 г. N 751-р

В________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки
в виде пособий и компенсаций на ребенка

Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) проживающая(щий) по адресу ____________________________________________ _________________________________________________ Тел. ________________ (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Серия			Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

Прошу назначить мне предусмотренные федеральными и региональными законодательными актами пособия и компенсации на ребенка (детей): (нужное подчеркнуть)

1). Единовременное пособие при рождении ребенка (Федеральный закон от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ)

2.) Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (Федеральный закон от 19.05.1995 г. N1 81-ФЗ)

3.) Единовременное пособие при рождении ребенка (Областной закон от 1.12.2004 г. N 103-оз);

4.) Ежемесячное пособие на ребенка (Областной закон от 1.12.2004 г. N 103-оз);

5.) Ежегодную денежную компенсацию на детей к школе (Областной закон от 17.11.2006 г. N 134-оз)

6.) Единовременную государственную социальную помощь (Областной закон от 1.12.2004 г N 105-оз)

ГАРАНТ:

Законом Ленинградской области от 27 декабря 2013 г. N 108-оз Закон Ленинградской области от 1 декабря 2004 г. N 105-оз признан утратившим силу

7.) Ежемесячную компенсационную выплату нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации (Постановление Правительства РФ от 3.11.1994 г. N 1206 (в ред. пост. N 472 от 04.08.2006 г.):

8) Ежемесячную компенсацию на питание (областной закон N 75-оз от 27.09.2005г. "О здравоохранении Ленинградской области" (в редакции областного закона от 16.02.2007 г. N 14-оз):

ГАРАНТ:

Законом Ленинградской области от 27 декабря 2013 г. N 106-оз Закон Ленинградской области от 27 сентября 2005 г. N 75-оз признан утратившим силу

(нужное подчеркнуть)

- беременной женщине;

- кормящей матери либо на ребенка первого года жизни;

- на ребенка второго и третьего года жизни.

N п\п	Фамилия, Имя, Отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3
4
5
6

Для назначения пособий и компенсаций на ребенка представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документов	Количество экземпляров	N п\п	Наименование документов, представляемых для назначения пособия в повышенном размере, назначения пособия опекуну, (попечителю)	Количество экземпляров
1.			5.
2.			6.
3.			7.
4.			8.

Заявляю, что за период с " " 200 г. по " " 200 г.

(Не заполняются при обращении за назначением: единовременных пособий при рождении ребенка; ежегодной денежной компенсации на детей к школе; ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации)

Общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п\п	Фамилий, имя, отчество членя семьи *	число, месяц и год рождения члена семьи	степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

*В составе семьи указывается и сам заявитель

составила:

N п\п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода с указанием работодателя юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4.	Иные полученные доходы, всего:
	в том числе:
	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
	Полученные алименты
	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
	Прочие полученные доходы

Итого: ______________________ рублей _____________ копеек

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ______________ руб. _________ коп.,

удерживаемые по________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.

Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

Прошу перечислять причитающиеся мне пособия и компенсации на ребенка (детей)

_______________________________________________________________________

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

"_____"_____________________200___года

(подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка - уведомление о приеме документов на предоставление пособий и компенсаций на детей

Гр. ______________________________ адрес _________________

(ФИО заявителя)

Представлены для назначения пособия____________________________________

(указать наименование выплат)

следующие документы:

	Наименование документа	(подлинник, копия)	Кол-во экземпляров

Вы предупреждены о необходимости информирования органов социальной защиты населения (в месячный срок) об изменениях в составе семьи, доходах семьи и иных обстоятельствах, влияющих на размер и срок выплаты пособий и компенсаций

Заявление принято _____________ и зарегистрировано в Журнале регистрации пособий за N __________ от

_________________________

(подпись специалиста)