Приложение 1. Заявление (от имени спортсмена)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 15 августа 2016 г. N 308 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению...

(с изменениями от 24 января 2012 г., 15 августа 2016 г.)

(Форма)

                                   В комиссию по назначению ежемесячного

                                   денежного    содержания   заслуженным

                                   деятелям физической культуры и спорта,

                                   проживающим на территории Ленинградской

                                   области и   являющимся   получателями

                                   пенсии

                                    от _________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________,

                                    номер телефона ______________________

                                    копия паспорта или иного документа,

                                    удостоверяющего личность

                                    ______________________________

                                    дата выдачи _______ кем выдан _______

                                    _____________________________________

                                    ИНН _________________________________

                                Заявление

      Прошу назначить мне ежемесячное денежное содержание в соответствии

со  статьей  11  областного  закона  от 30  декабря  2009  года N 118-оз

"О физической культуре и спорте в Ленинградской области" в размере

 ________________________________________________________________________.

      Прилагаю следующие документы:

      копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

      документ, подтверждающий факт проживания на территории

      Ленинградской области;

      копия пенсионного удостоверения;

      копии документов, подтверждающих получение наград.

      Выплату ежемесячного денежного  содержания  прошу   осуществлять на

 расчетный счет N _________________, открытый в _________________________

 ________________________________________________________________________.

                 (указать номер счета и наименование банка)

      В случае возникновения обстоятельств, влекущих прекращение выплаты,

 обязуюсь  в  десятидневный  срок  сообщить  в  комиссию  по   назначению

 ежемесячного денежного   содержания  заслуженным   деятелям   физической

 культуры и спорта, проживающим  на   территории   Ленинградской  области

 и   являющимся получателями пенсии.

      Предупрежден(а) об ответственности за  представление  недостоверной

 информации.

      Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

      С порядком назначения ежемесячных денежных выплат ознакомлен(а).

  "___"____________20_ года        ______________________________________

                                                    (подпись)

 Документы приняты "___"______20__ года _________________________________

                                            (подпись лица, принявшего

                                                    документы)