Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Положению

(Образец)

                       Главе администрации "Высоцкое городское поселение"

                       __________________________________________________

                       от ______________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       родившегося (родившейся) ________________________.

                                                   (число, месяц, год)

                       Домашний адрес ___________________________________

                                              (индекс, адрес)

                       Телефон _________________________________________.

                              Заявление

      Прошу  установить  к  назначенной  мне  в  соответствии  с  законом

Российской Федерации трудовой пенсии ____________________________________

                                            (указать вид пенсии)

ежемесячную    доплату     на  основании  решения  совета    депутатов МО

"Высоцкое городское поселение" от ______________ N _____ "__(наименование

акта)__".

      Сообщаю, что ______________________________________________________

                           (указать даты начала и окончания работы)

я замещал(замещала)

должности _______________________________________________________________

   (наименование выборной муниципальной должности или высшей должности)

_________________________________________________________________________

   в органах государственной власти и управления Союза ССР и  РСФСР  на

                      территории Ленинградской области)

________________________________________________________________________.

Трудовую пенсию получаю в

_________________________________________________________________________

(наименование органа социальной зашиты или управления пенсионного фонда)

_________________________, его почтовый адрес: __________________________

Пенсионное удостоверение N _______________________________________.

      Сообщаю, что другой пенсии за выслугу лет или  доплаты  к  трудовой

пенсии,  ежемесячного   пожизненного   содержания   или   дополнительного

пожизненного материального обеспечения не получаю.

      О  замещении  государственной  или  муниципальной  должности вновь,

переходе на другой вид пенсии, назначении доплат  из  других  источников,

изменении размера трудовой пенсии, изменении места жительства обязуюсь  в

5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему пенсию за выслугу лет.

      В  случае  переплаты назначенной мне ежемесячной доплаты к трудовой

пенсии обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет _______________.

                                                        (указать орган)

      К заявлению прилагаю следующие документы:

      1)копию  трудовой книжки,  заверенную кадровой службой, или справку

об исполнении депутатских полномочий;

      2)   справку   бухгалтерии   (установленной   формы)    о   размере

среднемесячного    (месячного)   денежного   содержания   по   замещаемой

муниципальной должности (по запросу комиссии);

      3) справку органа, назначившего трудовую пенсию, о виде  и  размере

получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием  федерального  закона,

по которому она назначена, а также  сведений  о  наличии  или  отсутствии

дополнительных выплат, установленных иными нормативными актами.

"____" ___________ 200__ года  __________________________________________

                                                     (подпись заявителя)