Приложение N 4. Форма ежеквартального учета результатов скрининга на туберкулез, больных ВИЧ-инфекцией, направляемая в ЦСПИД

Приложение N 4

к распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 6 апреля 2009 г. N 201-р

Форма
ежеквартального учета результатов скрининга на туберкулез,
больных ВИЧ-инфекцией, направляемая в ЦСПИД

 Учреждение (полное название), район: ____________________________________

                             за _______________200__ года.

N

ФИО

пол

Дата рождения

Адрес

Стадия ВИЧ

Метод скрининГо- вого обследова- ния

Место проведе- ния скрининга

Дата проведения обследова- ния

Резуль- тат

Куда направлен для дообследо- вания

Группа риска

Результат и дата обследова- ния на иммунный статус

Результат и дата обследова- ния на вирусную нагрузку

1

2

i#

4

5

б#

7

8

9

10

И#

12

13

14 |

|

|

 Всего пациентов направлено для дообследования при подозрении на туберкулез в противотуберкулезные учреждения __________

      Примечания

      1. Методы обследования - 1.I лучевые (ФЛГ или рентгенография), 1.2

 микроскопия мазка, 1.3 туберкулинодиагностика (2 ТЕ или 5 ТЕ), 1.4 УЗИ

      2 .Место проведения скрининга -  ЛПУ,  непосредственно  проводящее

 скрининговое обследование на туберкулез;

      3. Группа риска - указать конкретную группу риска, если пациент  к

 ней относится.

 Ответственный исполнитель __________________________________________ (ФИО, должность) тел ____________

 Дата ______________