Приложение N 1. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

Приложение N 1

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 24 февраля 2009 г. N 104-р

            Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

Сообщение: [ ] первичное [ ] повторное (дата первичного _______________ )

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Отделение, павильон: Телефон: Подпись: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: Лечение: [ ] амбулаторное [ ] стационарное [ ] самолечение N амбулаторной карты или истории болезни _____ Возраст: ___________ Пол: [ ] М [ ] Ж Вес (кг): __________

ДИАГНОЗ:

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель, страна

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание (в т.ч. самолечение

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом Самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Проявления, симптомы:

Дата начала НПР: _____/_____/_____

Дата разрешения: _____/_____/_____

Предпринятые меры: [ ] Отмена подозреваемого [ ] Без лечения ЛС [ ] Отмена сопутствующего лечения [ ] Снижение дозы подозреваемого ЛС [ ] Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое [ ] Лекарственная терапия вмешательство)

Дополнительная лекарственная терапия (если 1. понадобилась) 2. 3.

Исход: [ ] выздоровление без последствий [ ] госпитализация или ее продление [ ] угроза жизни [ ] инвалидность [ ] состояние без динамики [ ] рождение ребенка с врожденной аномалией [ ] смерть [ ] не известно

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

     Для получения консультации по заполнению формы при любом подозрении на НПР, а также в случае

           выявления серьезных реакций (приведших к смерти, госпитализации или ее удлинению,

                инвалидизации) следует немедленно связаться с клиническим фармакологом.