Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 сентября 2009 г. N 537-р "О мерах по усовершенствованию антирабической помощи в Санкт-Петербурге"
- Приложение N 4. Запрос на получение антирабических иммунобиологических препаратов
Приложение N 4. Запрос на получение антирабических иммунобиологических препаратов
Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
Штамп учреждения В городской антирабический центр
СПб ГУЗ ГП N 38
Запрос на получение антирабических
иммунобиологических препаратов
Просим выдать антирабические иммунобиологические препараты (КОКАВ,
антирабический иммуноглобулин) для проведения профилактических прививок в
условиях стационара: (название стационара/отделения, адрес, контактный
телефон)
_______________________________________________________________________
ФИО подвергшегося риску заражения бешенством, год рождения, адрес,
телефон
_________________________________________________________________________
_________________________
Дата поступления в стационар, диагноз, предположительная
длительность пребывания в стационаре (количество дней)
_____________________________________________________________________
__________________________________________
Вид животного, нанесшего повреждение (известное, неизвестное); дата
укуса
_________________________________________________________________________
_______________
Сведения о полученной вакцинопрофилактике бешенства, если она проводилась
_____________________________________________________________________
_______________
Доставку препарата (ов) в условиях "холодовой цепи" гарантируем
Дата
Подпись зав. отделения/лечащего врача