Приложение N 5. Формы отчета об оказании антирабической помощи (ежеквартальные, годовые)

Приложение N 5

к распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 1 сенятбря 2009 N 537-р

Формы отчета об оказании антирабической помощи
(ежеквартальные, годовые)

Таблица 1

Сведения о лицах, пострадавших от укусов (ослюнений, оцарапываний)
животных, обратившихся за антирабической помощью

N п/ п	Наименование				Общее число пострадавших	в т.ч. число пострадавших от укусов животных с клинически или лабораторно установленным бешенством, или с подозрением на бешенство.	Примечание
1.	Обратилось за антирабической помощью (из общего числа зарегистрированных в отчетном периоде):
	- Всего
	В т.ч.: - дети (до 17 лет)
		- взрослые (от 18 лет и старше)
2.	Число пострадавших, подлежащих оказанию антирабической помощи в стационарных условиях (из общего числа обратившихся за антирабической помощью в отчетном периоде):
	- Всего
	В т.ч.: дети (до 17 лет)
			взрослые (от 18 лет и старше)
	- Из них госпитализировано:
	В т.ч.: дети (до 17 лет)
			взрослые (от 18 лет и старше)
3.	Назначен курс антирабической вакцинации: (из общего числа обратившихся в отчетном периоде):
	- Всего
	в т.ч. по локализации укуса:
	- лицо, голова, шея, кисть (пальцы рук)
	- прочие локализации
	- укусы множественной локализации
	Из них (на момент назначения курса антирабической вакцинации):
	-отказались от антирабической помощи
	-взято расписок об отказе от антирабической помощи
4.	Назначена комплексная профилактика (из общего числа обратившихся в отчетном периоде) КОКАВ + иммуноглобулин - всего:
5.	Получили полный курс вакцинации:
	- Всего			Курс вакцинации назначен в отчетном периоде
				Курс вакцинации назначен в периоде предыдущем отчетному
	-комплексная профилактика (КОКАВ + иммуноглобулин)			Курс вакцинации назначен в отчетном периоде
				Курс вакцинации назначен в периоде предыдущем отчетному
	в т.ч. по локализации укуса:
	-лицо, голова, шея, кисть (пальцы рук)			Курс вакцинации назначен в отчетном периоде
				Курс вакцинации назначен в периоде предыдущем отчетному
	- прочие локализации			Курс вакцинации назначен в отчетном периоде
				Курс вакцинации назначен в периоде предыдущем отчетному
	- укусы множественной локализации			Курс вакцинации назначен в отчетном периоде
				Курс вакцинации назначен в периоде предыдущем отчетному
6.	Незакончен назначенный курс вакцинации:
	- Всего			Курс вакцинации назначен в отчетном периоде
				Курс вакцинации назначен в периоде предыдущем отчетному
	-комплексная профилактика (КОКАВ + иммуноглобулин)			Курс вакцинации назначен в отчетном периоде
				Курс вакцинации назначен в периоде предыдущем отчетному
	Из них:
	- находятся в стадии вакцинации (из общего числа получивших назначение курса вакцинации в отчетном периоде)
	- прервали курс антирабической вакцинации:
	Самостоятельно (**)			Курс вакцинации назначен в отчетном периоде
				Курс вакцинации назначен в периоде предыдущем отчетному
	на основании сообщения из ветеринарного учреждения о результатах наблюдения за животным			Курс вакцинации назначен в отчетном периоде
				Курс вакцинации назначен в периоде предыдущем отчетному
	переезд на другое место жительства			Курс вакцинации назначен в отчетном периоде
				Курс вакцинации назначен в периоде предыдущем отчетному

(**) - в случае отказа пострадавшим от продолжения начатого курса антирабической вакцинации в примечании указать наличие взятой расписки об отказе.

Таблица 2

Проведение профилактики антирабическим иммуноглобулином

Общее количество пострадавших, получивших иммуноглобулин	Основания для назначения профилактики иммуноглобулином
	Укус дикого животного	Укус животного с клиническими признаками бешенства	Укус животного с лабораторно подтвержденным диагнозом бешенства	Укусы опасной локализации	Примечания
в том числе детей
1	2	3	4	5	6

Таблица 3

Виды животных

Пострадавшие от укусов животных с установленным клиническим бешенством	Пострадавшие от укусов животных с установленным лабораторным бешенством	Пострадавшие от укусов диких животных	Пострадавшие от укусов домашних животных	В том числе от собак	В том числе от кошек	От прочих животных

Таблица 4

Вид животного	собаки
	Хоз.	б/х	Стор.	всего

Таблица 5

Характеристика укусов

Локализация укуса	Лицо	Голова-шея	Кисть, пальцы кисти	Верхние конечности	Нижние конечности	Туловище	Множественные укусы (2 и более)
Всего человек
Из них дети
Итого

Таблица 6

Отчет о поствакцинальных осложнениях

Поствакцинальные осложнения	На вакцину КОКАВ	На специфический антирабический иммуноглобулин	Примечания
Местные аллергические реакции
Общие аллергические реакции
Неврологические осложнения
Другие реакции
Всего
Госпитализированы по поводу поствакцинальных реакций (всего)