Приложение N 3. Акт (демонтажа самовольно установленных временных сооружений)

Приложение N 3
к Порядку

                           Акт N 

            (демонтажа самовольно установленных 

                    временных сооружений)

"__" ________ 20 _ года                                    г. Выборг

Комиссия в составе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________

(Ф.И.О , должность членов комиссии)

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Принудительный демонтаж объекта N ____, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

произведен   согласно   АКТу (о  выявлении  объектов   самовольного

строительства N ___ от __________.

Внешнее состояние объекта на момент демонтажа:

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Вскрытие объекта не производилось (производилось).

Принудительно демонтированный объект передан на ответственное хранение

____________________________________________________________________

Акт составлен в 3-х экземплярах и направлен в:

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

(наименование предприятия, принявшего объект на хранение)

- владельцу объекта (в случае если владелец объекта известен).

Демонтаж произведен в присутствии:

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О.)                          (Подпись)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Ответственное лицо, принявшее объект на хранение:

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О.)                          (Подпись)

С актом ознакомлен ________________

        Дата ______________________