Приложение N 3. Реестр граждан, заключивших договоры на оказание услуг "тревожная кнопка" и получивших услуги "тревожная кнопка"

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 11 февраля 2014 г. N 36-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к договору от от ______ N______
(с изменениями от 11 февраля 2014 г.)

Реестр N

от

20

г.

граждан, заключивших договоры на оказание услуг "тревожная кнопка"

и получивших услуги "тревожная кнопка" с

по

в

в соответствии с договором от

20

г. N

(наименование организации)

N п/п

Ф.И.О. гражданина

Документ, удостов. личность гражданина, Серия, N

Дата рождения

Адрес места жительства гражданина, район

Код льготной категории

Номер и дата выдачи направления

Номер и дата договора

Наименование услуги

Дата

Стоимость оказанных услуг "тревожная кнопка" (руб.)

N акта выполненных работ

Подключение

Обслуживание

начала предоставления услуг "тревожная кнопка"

окончания предоставления услуг "тревожная кнопка"

Стационарное устройство

Сотовое устройство

Стационарное устройство

Сотовое устройство

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого

Итого:

руб.

(сумма прописью)

Руководитель

Согласовано:

Руководитель (заместитель) Санкт-Петербургского

(наименование Организации)

государственного казенного учреждения "Городской

информационно-расчетный центр"

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер Санкт-Петербургского

Дата

государственного казенного учреждения "Городской

информационно-расчетный центр"

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Утверждено:

Дата

Директор Комплексного центра

социального обслуживания населения

района Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)