Приложение N 5. Акт обследования социально-бытового положения

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 1 сентября 2017 г. N 515-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 28 февраля 2011 г. N 39-р
(с изменениями от 3 августа, 28 декабря 2012 г.,
19 декабря 2013 г., 1 сентября 2017 г.)

Акт обследования социально-бытового положения

"

"

год

1. Фамилия, имя и отчество гражданина

2. Дата рождения

3. Адрес места жительства

4. Паспорт N

серия

кем выдан, дата выдачи

5. Льготная категория гражданина

6. Группа инвалидности

7. Сведения о членах семьи (супруг(а), дети, внуки, братья, сестры) и иных лицах, обязанных содержать гражданина по закону:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения

Родственное отношение/гражданско-правовые обязательства

Место жительства

Дни работы (учебы)

Время работы (учебы)

Инвалидность

Примечание

8. Сведения о доходах гражданина:

8.1. Ежемесячный доход

руб., в том числе:

8.1.1. Выплаты за счет средств федерального бюджета или бюджета

Санкт-Петербурга

руб. (размер пенсии (сумма двух пенсий),

компенсационная выплата на уход (Указ Президента РФ от 26.12.2006 N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными

гражданами" и др.

);

(перечислить)

8.1.2. Иные выплаты (алименты, выплаты по гражданско-правовым договорам (пожизненная рента), получение кредита в залог жилого помещения с выплатой после

наступления события и др.)

руб.

9. Сведения о предоставлении (нуждаемости в предоставлении) социального обслуживания:

9.1. Состоит

на социальном (социально-медицинском) обслуживании на дому с

нужное подчеркнуть

г.

9.2. По результатам информирования гражданина (законного представителя) о порядке и условиях предоставления социального (социально-медицинского) обслуживания на дому, социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания, гражданин (законный представитель): 9.2.1. Сообщил о нуждаемости в предоставлении социального обслуживания на дому, социально-медицинского обслуживания на дому, социального обслуживания в

стационарных учреждениях

социального обслуживания;

(нужное подчеркнуть)

9.2.2. Отказался от предоставления социального (социально-медицинского)

обслуживания на дому,

социального обслуживания в стационарных учреждениях

социального обслуживания.

(нужное подчеркнуть)

10. Сведения о предоставлении гражданину дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 721-167 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка":

10.1. предоставляются с

г.,

стационарное (мобильное) устройство;

(нужное подчеркнуть)

10.2. не имеет права на дополнительные меры социальной поддержки;

10.3. имеет право,

нуждается (не нуждается, отказ)

в предоставлении

(нужное подчеркнуть)

дополнительных мер социальной поддержки с использованием стационарного

(мобильного) устройства.

11. Гражданину предоставляются услуги по социально-медицинскому уходу на дому по ___ часовому модулю услуг по социально-медицинскому уходу на дому по графику

12. Мнение гражданина (законного представителя) о графике предоставления услуг по социально-медицинскому уходу на дому

(дни недели):

13. Жилищно-бытовые условия проживания гражданина:

13.1. Характеристика жилой площади:

отдельная (коммунальная) квартира, частный дом, комната в общежитии

(нужное подчеркнуть)

количество комнат

проживание у родственников

другое:

наличие горячей (холодной) воды, газа, отопления, ванной, туалета

(нужное подчеркнуть)

комментарии:

1.3.2. Состояние помещения:

Состояние помещения

Помещение

кухня

коридор

ванная, туалет

комнаты

1

2

3

4

5

Чисто, сделан ремонт

Чисто, требуется косметический ремонт

Грязно, требуется ремонт

Антисанитарные условия

13.3. Наличие мебели, бытовой техники:

Наименование

удовлетворительное состояние

неудовлетворительное состояние

Отсутствует

Спальное место: кровать, многофункциональная кровать, диван, кресло-кровать

Шкаф для одежды, стол, стул

Кухонная мебель

Холодильник, стиральная машина

Микроволновая печь

Другое

14. Результаты обследования:

Обследование провели:

/

/

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

/

/

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

15. Заключение:

Директор комплексного центра социального обслуживания населения

района Санкт-Петербурга:

г.

/

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

Примечание.

Отчество указывается при его наличии