Приложение 6. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче в случаях, предусмотренных
действующим законодательством, специальных
разрешений на движение по автомобильным
дорогам транспортных средств, осуществляющих
перевозки опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов (за исключением
международных автомобильных перевозок)

Разрешение N _____ на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

Вид разрешения (разовое, на срок)

Разрешено выполнить

поездок в период с

по

по маршруту:

---------------------------------------------------------------------

Категория груза

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа):

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом

т, в т.ч.: масса тягача

т

масса прицепа (полуприцепа)

т

расстояние между осями

1

2

3

4

5

6

7

8

9

и

и т.д., м

нагрузка на оси

, т

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Разрешение выдано:

М.П.

(должность)

"

"

20

г.

(Фамилия, И.О.)

(Подпись)

Особые отметки

Оборотная сторона

Особые условия движения

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения):

1.

2.

3.

4.

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача

(фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз

(фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

М.П.

(должность)

"

"

20

г.

(Фамилия, И.О.)

(Подпись)

Министерство Внутренних дел Российской Федерации Государственная инспекция безопасности дорожного движения по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области

Пропуск N _____

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал

20__

Тягач

Государственный регистрационный знак

(марка)

Прицеп

Государственный регистрационный знак

(марка)

Пропуск выдан:

М.П.

(должность)

"

"

20

г.

(Фамилия, И.О.)

(Подпись)