Приложение 2. Форма заявления на участие в конкурсе на право получения субсидии на компенсацию части затрат, связанных с получением патента или заключением лицензионного договора

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 21 марта 2012 г. N 81 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

(приложение 2)

(Форма)
(утв. постановлением Правительства Ленинградской области
от 26 апреля 2011 г. N 111)

С изменениями и дополнениями от:

21 марта 2012 г.

	Организатору конкурса - комитету экономического развития и инвестиционной деятельности Ленинградской области
	от
	(фамилия, имя, отчество, должность)
	(наименование организации)
	адрес:

Заявление на участие в 201__ году в конкурсе на право получения субсидии на компенсацию части затрат, связанных с получением патента или заключением лицензионного договора

Прошу допустить к участию в 201__ году в конкурсе на право получения субсидии на компенсацию части затрат, связанных с получением патента или заключением лицензионного договора. С условиями конкурса ознакомлен (ознакомлена), возражений нет.

1. Информация о соискателе по состоянию на "

"

201

года

Полное наименование

Телефон

Факс

Адрес электронной почты

Почтовый адрес

Юридический адрес

ИНН/КПП

ОГРН/ОГРНИП

Расчетный счет

Наименование банка

БИК

Корреспондентский счет

Сфера деятельности

Вид деятельности по ОКВЭД

2. Сведения об инновационной активности соискателя

Единица измерения

Отчетный период*

201_ год

201_ год

201_ год

Объем отгруженных товаров собственного производства, выполненных работ и услуг собственными силами по соответствующему виду деятельности (без НДС, акцизов и других аналогичных платежей) в действующих ценах (строка 301 формы 4-инновация, или строка 101 формы 2-МП инновация, или строка 1 Справки об инновационной активности субъекта инновационной деятельности)

тыс. рублей (с одним десятичным знаком)

в том числе: инновационных товаров, работ, услуг (сумма показателей строк 302 и 306 формы 4-инновация, или строка 102 формы 2-МП инновация, или строка 2 Справки об инновационной активности субъекта инновационной деятельности)

тыс. рублей (с одним десятичным знаком)

Общие затраты на приобретение права на патенты, лицензии на использование изобретений, промышленных образцов, полезных моделей (строка 509 формы 4-инновация, или строка 108 формы 2-МП инновация, или строка 3 Справки об инновационной активности субъекта инновационной деятельности)

тыс. рублей (с одним десятичным знаком)

Среднесписочная численность работников организации (без внешних совместителей)

чел.

3. Информация о патенте

Название патента на изобретение (полезную модель, промышленный образец)

Дата приоритета

Номер патента

Дата выдачи патента

Патентообладатель

Авторы изобретения, полезной модели или промышленного образца

Территория действия охранного документа (патента)

Статус охранного документа (действует или не действует)

Область применения патента

Акты об использовании патента

Сумма затрат соискателя, связанных с получением патента

4. Информация о лицензионном договоре

Реквизиты лицензионного договора

Срок действия лицензионного договора

Вид лицензионного договора

Территория, на которой допускается использование результата интеллектуальной деятельности

Лицензиар по лицензионному договору

Лицензиат по лицензионному договору

Сумма затрат соискателя, связанных с заключением лицензионного договора

________________ * Три года, предшествующих году проведения конкурса Приложения: 1. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя. 2. Копия устава юридического лица с имеющимися изменениями (для юридических лиц). 3. Копия свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. 4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, расположенном на территории Ленинградской области. 5. Уведомление территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области о постановке на учет и присвоении кодов ЕГРПО (Единый государственный реестр предприятий и организаций). 6. Копия патента либо копия лицензионного договора и копия соответствующего патента. 7. Копия документа о государственной регистрации лицензионного договора (если имеется). 8. Копии актов и отчет соискателя об использовании (применении) патента. 9. Копии платежных документов, подтверждающие затраты соискателя. 10. Для юридических лиц (кроме субъектов малого бизнеса): копии формы 4-инновация "Сведения об инновационной деятельности организации" с отметкой подразделения Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области за три года, предшествующих году проведения конкурса. 11. Для индивидуальных предпринимателей: справка об инновационной активности субъекта инновационной деятельности по форме согласно приложению к Порядку за три года, предшествующих году проведения конкурса. 12. Для юридических лиц, являющихся малыми предприятиями: если расчетным периодом является год, оканчивающийся на нечетную цифру, - копия формы статистической отчетности 2-МП инновация "Сведения о технологических инновациях малого предприятия" с отметкой подразделения Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области, если расчетным периодом является год, оканчивающийся на четную цифру, - справка об инновационной активности субъекта инновационной деятельности по форме согласно приложению к Порядку за три года, предшествующих году проведения конкурса. 13. Справка об объеме отгруженных инновационных товаров собственного производства, выполненных работ и услуг, полученном в результате использования патента или прав по лицензионному договору (для индивидуальных предпринимателей). 14. Справка налогового органа на последнюю перед подачей заявки отчетную дату об отсутствии просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации. 15. Справка об отсутствии задолженности по выплате заработной платы работникам за последний перед подачей заявки отчетный период. 16. Справка о размере минимальной начисленной заработной платы работникам (работнику) за последний перед подачей заявки отчетный период (за полностью отработанный месяц). 17. Справка о том, что соискатель не находится в процессе ликвидации или в отношении него не применены процедуры добровольного и(или) принудительного банкротства. 18. Справка об отсутствии спора (судебных исков), связанного с защитой соискателем авторских прав (применительно к патенту). 19. Иные документы и материалы по усмотрению соискателя.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

"

"

201

года

Место печати