Приложение 6. Заявление

Приложение N 6
к Разъяснениям
по организации голосования
в местах временного пребывания
избирателей на выборах депутатов
Законодательного Собрания
Санкт-Петербурга пятого созыва

В участковую избирательную комиссию

N

от

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Адрес места жительства или места пребывания (1):

Заявление

Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке

N

,

образованном для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга пятого созыва

(дата) (2)

(подпись)

_________________

(1) Если избиратель зарегистрирован по месту жительства и по месту пребывания на территории Санкт-Петербурга, то указывается и адрес места жительства, и адрес места пребывания

(2) Дата написания и подачи заявления должна быть не позднее 30.11.2011 года