Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 2 ноября 2011 г. N 572/1-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению в процессе лицензирования деятельности в сфере здравоохранения"
- Приложение N 4 (3). Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Приложение N 4 (3). Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Приложение N 4 (3)
к распоряжениюКомитета по здравоохранению
от 02.11.2011 г. N 572/1-р
|
Регистрационный номер |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
заполняется лицензирующий орган |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
В комитет по здравоохранению | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
|
, выданной |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
с " |
|
" |
|
" |
|
" по " |
|
" |
|
" |
|
" |
||||||||||||||||||
|
в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются.
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
По адресу места осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем: | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Перечень работ (услуг) осуществления медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются: | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Для фактического прекращения медицинской деятельности |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
201 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Фирменное наименование |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Адреса мест прекращения деятельности (по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
9. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ________________ N ______________ |
||||||||||||||||||||||||||||