Приложение N 4 (3). Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4 (3)
к распоряжениюКомитета по здравоохранению
от 02.11.2011 г. N 572/1-р

Регистрационный номер

заполняется лицензирующий орган

В комитет по здравоохранению

Заявление О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

N

, выданной

(наименование лицензирующего органа)

с "

"

"

" по "

"

"

"

в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются.

По адресу места осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем:

Перечень работ (услуг) осуществления медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются:

Для фактического прекращения медицинской деятельности

201

г.

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест прекращения деятельности (по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии)

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ________________ N ______________

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________(орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________

11.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., подпись

М.П.

"

"

201

г.