Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 2 ноября 2011 г. N 572/1-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению в процессе лицензирования деятельности в сфере здравоохранения"
- Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии
Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии
Приложение N 5
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 02.11.2011 г. N 572/1-р
|
|
|
В комитет по здравоохранению |
|||||
|
| |||||||
|
(Полное наименование лицензиата) | |||||||
|
Заявление | |||||||
|
| |||||||
|
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) | |||||||
|
| |||||||
|
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) | |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
основной государственный регистрационный номер, для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица | |||||||
|
| |||||||
|
(идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат или копию лицензии | |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
Руководитель организации-заявителя |
|
||||||
|
(индивидуальный предприниматель) |
|
||||||
|
|
|
|
|
||||
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
||||
|
М.П. |
|
|
|||||