Приложение N 3. Опись документов

Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 02.11.2011 г. N 572/1-р

Регистрационный номер

заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

Наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган

Комитет по здравоохранению

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "

"

201

г.

за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность,

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

2.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии в размере 2600 рублей или 200 рублей.

3.

Оригинал действующей лицензии

4.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):

Должность сотрудника Фамилия Имя Отчество Подпись М.П. Лицензирующего органа

Руководитель соискателя лицензии(лицензиата) или индивидуальный предприниматель Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N _________________ от "__" __________________

М.П.

Подпись

Заявителя

Лицензирующего органа

М.П.