Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 02.11.2011 г. N 572/1-р

Регистрационный номер

заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

Наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган

Комитет по здравоохранению

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "

"

201

г.

за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность,

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)

2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии в размере 2600 рублей за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии.

4

Копии документов, подтверждающие наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям;

5.

Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.

6.

Копии документов, подтверждающие наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии (лицензиата) договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности;

7.

Копии документов о наличие у соискателя лицензии и лицензиата работников, заключивших с ними трудовые договоры, имеющих профессиональное образование, обладающих соответствующей профессиональной подготовкой и (или) имеющих стаж работы, необходимый для осуществления лицензируемого вида деятельности;

8.

Копии документов, подтверждающие наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет.

9.

Копии документов, подтверждающие повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет.

10.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):

Должность сотрудника Фамилия Имя Отчество Подпись М.П. Лицензирующего органа

Руководитель соискателя лицензии(лицензиата) или индивидуальный предприниматель Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N _________________ от "__" __________________

М.П.

Подпись

Заявителя

Лицензирующего органа

М.П.