Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 2 ноября 2011 г. N 572/1-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению в процессе лицензирования деятельности в сфере здравоохранения"
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 02.11.2011 г. N 572/1-р
|
Регистрационный номер: __________________________________ (заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
В комитет по здравоохранению | |||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||
|
3. |
Фирменное наименование |
|
|||||||||||
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||
|
5. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||||
|
6. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||||||
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан _________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________ Бланк: серия ________ N ___________ |
|||||||||||
|
9. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
|
|||||||||||
|
10. |
Контактный телефон, факс |
|
|||||||||||
|
11. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
|||||||||||
|
в лице |
|
||||||||||||
|
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
|
действующего на основании |
|
, |
|||||||||||
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
|||||||||||
|
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. | |||||||||||||
|
Достоверность представленных документов подтверждаю. | |||||||||||||
|
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель | |||||||||||||
|
|
ФИО, подпись |
|
|||||||||||
|
|
М.П. " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||