Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 2 ноября 2011 г. N 572/1-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению в процессе лицензирования деятельности в сфере здравоохранения"
- Приложение N 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
Приложение N 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
Приложение N 6
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 02.11.2011 г. N 572/1-р
|
|
|
В комитет по здравоохранению |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
(полное наименование заявителя) |
||||||||
|
Заявление | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
(основной государственный регистрационный номер /ОГРН/) | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
(идентификационный номер налогоплательщика) | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
Лицензия N |
|
, от |
|
выданная |
|
|||||
|
| ||||||||||
|
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||||
|
Адрес/адреса/ места осуществления деятельности | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
Руководитель организации | ||||||||||
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|||||||
|
М.П. |
|
|
||||||||