Приложение N 1. Акт документарной проверки лицензионных требований соискателем лицензии при осуществлении фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 20 января 2012 г. N 23-р

	Комитет по здравоохранению
Санкт-Петербург				"			"		20		г.
Акт проверки органом государственного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
	N

На основании приказа Комитета по здравоохранению от

"

"

20

г.

N

была проведена внеплановая

документарная проверка полноты представленных документов и сведений, содержащихся в документах, для получения (переоформления) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" в отношении:

,

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

Место нахождения:

- юридического лица (индивидуального предпринимателя):

(адрес)

- объекта, заявленного для осуществления деятельности:

(адрес)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г.

с

час.

мин.

до

час.

мин.

Продолжительность

Акт составлен:

Комитетом по здравоохранению.

Лица, проводившие проверку:

(должность, ФИО)

В ходе проверки установлено:

(результаты проверки)

Прилагаемые к акту документы: на ____ листах в соответствии с описью лицензионного дела.

Подписи лиц, проводивших проверку:

(ФИО)

(подпись)

(ФИО)

(подпись)

С актом проверки ознакомлен:
								(подпись, ФИО)
"		"		20		г.