Приложение N 2. Акт документарной проверки лицензионных требований соискателем лицензии при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 20 января 2012 г. N 23-р

	Комитет по здравоохранению
Санкт-Петербург				"			"		20		г.
Акт проверки органом государственного контроля юридического лица
	N

На основании приказа Комитета по здравоохранению от
"		"		20		г.		N		была проведена внеплановая
документарная проверка полноты представленных документов и сведений, содержащихся в документах, для получения (переоформления) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств и их прекурсоров, полежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" в отношении:
											,
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

Место нахождения:
- юридического лица :
(адрес)
- объекта, заявленного для осуществления деятельности:
		(адрес)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г.

с

час.

мин.

до

час.

мин.

Продолжительность

Акт составлен:

Комитетом по здравоохранению.

Лица, проводившие проверку:

(должность, ФИО)

В ходе проверки установлено:

(результаты проверки)

Прилагаемые к акту документы: на ____ листах в соответствии с описью лицензионного дела.

Подписи лиц, проводивших проверку:

(ФИО)

(подпись)

(ФИО)

(подпись)

С актом проверки ознакомлен:
								(подпись, ФИО)
"		"		20		г.