Приложение 2. Форма заявления на участие в конкурсе на право получения субсидии на компенсацию части затрат, связанных с получением патента или заключением лицензионного договора

(приложение 2)

(Форма)
(утв. постановлением Правительства Ленинградской области
от 26 апреля 2011 г. N 111)

	Организатору конкурса - комитету экономического развития и инвестиционной деятельности Ленинградской области
	от
	(фамилия, имя, отчество, должность)
	(наименование организации)
	адрес:

Заявление на участие в 201__ году в конкурсе на право получения субсидии на компенсацию части затрат, связанных с получением патента или заключением лицензионного договора

Прошу допустить к участию в 201__ году в конкурсе на право получения субсидии на компенсацию части затрат, связанных с получением патента или заключением лицензионного договора. С условиями конкурса ознакомлен (ознакомлена), возражений нет.

1. Информация о соискателе по состоянию на "

"

201

года

Полное наименование

Телефон

Факс

Адрес электронной почты

Почтовый адрес

Юридический адрес

ИНН/КПП

ОГРН/ОГРНИП

Расчетный счет

Наименование банка

БИК

Корреспондентский счет

Сфера деятельности

Вид деятельности по ОКВЭД

Объем отгруженных инновационных товаров собственного производства, выполненных работ и услуг за три отчетных года, предшествующих текущему году: для юридического лица - строка 302 и строка 306 формы N 4 - инновация либо строка 102 формы N 2-МП - инновация; для индивидуального предпринимателя - по справке об объеме отгруженных инновационных товаров собственного производства, выполненных работ и услуг, полученном от использования патента или прав по лицензионному договору (в 2008-2010 годах для конкурса в 2011 году, в 2009-2011 годах для конкурса в 2012 году)

Средняя численность работников

Средняя месячная заработная плата

2. Информация о патенте

Название патента на изобретение (полезную модель, промышленный образец)

Дата приоритета

Номер патента

Дата выдачи патента

Патентообладатель

Авторы изобретения, полезной модели или промышленного образца

Территория действия охранного документа (патента)

Статус охранного документа (действует или не действует)

Область применения патента

Акты об использовании патента

Сумма затрат соискателя, связанных с получением патента

3. Информация о лицензионном договоре

Реквизиты лицензионного договора

Срок действия лицензионного договора

Вид лицензионного договора

Территория, на которой допускается использование результата интеллектуальной деятельности

Лицензиар по лицензионному договору

Лицензиат по лицензионному договору

Сумма затрат соискателя, связанных с заключением лицензионного договора

Приложения: 1. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя. 2. Копия устава юридического лица с имеющимися изменениями (для юридических лиц). 3. Копия свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. 4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, расположенном на территории Ленинградской области. 5. Уведомление территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области о постановке на учет и присвоении кодов ЕГРПО (Единый государственный реестр предприятий и организаций). 6. Справка соискателя о затратах. 7. Копия патента либо копия лицензионного договора и копия соответствующего патента. 8. Копия документа о государственной регистрации лицензионного договора (если имеется). 9. Копии актов и отчет соискателя об использовании (применении) патента. 10. Копии платежных документов, подтверждающие затраты соискателя. 11. Копия формы N 4-инновация "Сведения об инновационной деятельности организации" или формы N 2-МП-инновация "Сведения о технологических инновациях малого предприятия" с отметкой Федеральной службы государственной статистики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области о принятии документов (для юридических лиц). 12. Справка об объеме отгруженных инновационных товаров собственного производства, выполненных работ и услуг, полученном в результате использования патента или прав по лицензионному договору (для индивидуальных предпринимателей). 13. Справка налогового органа на последнюю перед подачей заявки отчетную дату об отсутствии просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации. 14. Справка об отсутствии задолженности по выплате заработной платы работникам за последний перед подачей заявки отчетный период. 15. Справка о размере минимальной начисленной заработной платы работникам (работнику) за последний перед подачей заявки отчетный период (за полностью отработанный месяц). 16. Справка о том, что соискатель не находится в процессе ликвидации или в отношении него не применены процедуры добровольного и(или) принудительного банкротства. 17. Справка об отсутствии спора (судебных исков), связанного с защитой соискателем авторских прав (применительно к патенту). 18. Иные документы и материалы по усмотрению соискателя.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

"

"

201

года

Место печати