Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2012 г. субсидий на создание, модернизацию рабочих мест, в том числе специальных, для трудоустройства инвалидов в Санкт-Петербурге, на мероприятия по обеспечению доступа инвалидов к рабочим местам и объектам производственной инфраструктуры, на образование и подготовку инвалидов

Приложение 1
к Порядку

В Комитет по труду и занятости населения Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

Регистрационный номер в журнале заявок:

Дата и время регистрации заявки:

Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2012 году субсидий на создание, модернизацию рабочих мест, в том числе специальных, для трудоустройства инвалидов в Санкт-Петербурге, на мероприятия по обеспечению доступа инвалидов к рабочим местам и объектам производственной инфраструктуры, на образование и подготовку инвалидов

В соответствии с Порядком предоставления в 2012 году субсидий на создание, модернизацию рабочих мест, в том числе специальных, для трудоустройства инвалидов, на мероприятия по обеспечению доступа инвалидов к рабочим местам и объектам производственной инфраструктуры, на образование и профессиональную подготовку инвалидов в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 07.03.2012 N 211 прошу предоставить

субсидию в размере

рублей (без учета НДС)

Вид затрат, в целях возмещения которых обращается претендент:

N п/п

Вид затрат (выпадающих доходов)

Количество (шт./чел.)

Сумма (тыс. руб.)

1.

Создание рабочих мест для инвалидов

2

Модернизация рабочих мест для инвалидов

3

Обеспечение доступа инвалидов к рабочим местам и объектам производственной инфраструктуры

4

Образование и профессиональная подготовка инвалидов

При этом представляем следующие документы:

1.

2.

3.

(указываются документы согласно пункту 4 Порядка)

Всего: на

листах

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН:

2. Ф.И.О. руководителя (с указанием должности):

3. Ф.И.О. контактного лица (с указанием должности):

4. Юридический адрес:

5. Фактический адрес:

6. Контактный телефон:

7. E-mail:

8. Количество работников в организации согласно штатному расписанию

чел.,

в том числе инвалидов

по состоянию на

2012 г.

(должность руководителя)

(подпись, Ф.И.О. руководителя)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись, Ф.И.О. руководителя)