Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 5 апреля 2012 г. N 154-р
Направление
на бесплатное лабораторное исследование клеща, снятого с пострадавшего от укуса, для обнаружения возбудителей клещевого энцефалита и боррелиоза
Штамп ЛПУ |
Наименование ЛПУ с контактными телефонами для связи |
ФИО пострадавшего от укуса клеща |
|
Возраст (полных лет) |
|
Адрес проживания/регистрации |
|
Контактный телефон (домашний, мобильный) |
|
Дата укуса клеща |
|
Дата направления клеща на исследование |
|
|
|
ФИО медицинского работника, направившего клеща на исследование |
|
Дата и время доставки клеща на исследование в лабораторию |
|
Результаты исследования | |
Штамп лаборатории | |
N анализа |
|
Клещевой энцефалит (ВКЭ) |
Антиген ВКЭ |
дата | |
Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) |
НК боррелий |
дата | |
Подпись врача |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.