Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 24 января 2012 г. N 27-р "Об утверждении учетной формы "Карта вызова врача-психиатра службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга"

2. Главному врачу СПб ГБУЗ "Городская станция скорой медицинской помощи" A. A. Бойкову с 01.03.2012 г. ввести в эксплуатацию учётную форму "Карта вызова врача-психиатра службы скорой/медицинской помощи Санкт-Петербурга".

3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета В. Е. Жолобова.

Председатель Комитета

Ю. А. Щербук

Утверждена распоряжением N от Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга	Карта вызова врача-психиатра службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга			Врач (ФИО):________________ Фельдшер (ФИО):____________		Штамп учреждения
1. Дата:	ФИО:	Адрес:		19.Оказанная помощь: /-\ \-/1 Психиатрическое освидетельствование: /-\ /-\ \-/1 добровольное \-/2 недобровольное /-\ \-/2 Психотерапия /-\ \-/3 Физическое стеснение:с__час.__мин. до ___ час.__ мин. /-\ \-/удерживание /-\ /-\ /-\ \-/фиксация рук:\-/спереди \-/сзади /-\ \-/фиксация ног
2. Карта N
3. Автомашина N
4. Время: Приёма выз.ЦС: - час. - мин. Получения выз: - час. _ мин Выезда: - час. _ мин. Прибытия: _ час. _ мин. Начала трансп.:_ час. _ мин. Окончания выз: _ час. _ мин. Выполнения: _ час. _ мин. Возвращения: _ час. _ мин.	7.Возраст:___ лет 8.Пол:/-\1 М /-\2 Ж \-/ \-/	11.Район города:
		12.Место вызова: /-\ \-/1 улица /-\ \-/2 обществ.место /-\ \-/3 квартира /-\ \-/4 полиция /-\ \-/5 больница /-\ \-/6 прочее: _____	13.Место регистрации: /-\ \-/1 Санкт-Петербург /-\ \-/2 Лен.область /-\ \-/3 Россия /-\ \-/4 Зарубежная страна /-\ \-/5 БОМЖ Адрес: _____________
	9.Особенности: /-\ \-/1 вооружен /-\ \-/2 агрессивен /-\ \-/3 социально опасен /-\ \-/4 вызвана полиция /-\ \-/5 прочие:
				/-\4 Доставка в стационар: \-//-\добровольно /-\недоюровольно /-\\-/ \-/ \-/5 лечебные мероприятия:
	10.Результат выезда: /-\ \-/1 отмена по рации /-\ \-/2 б-го нет на месте /-\ \-/3 оставлен на месте /-\ \-/4 передан спец. бриг. /-\ \-/5 дост. в стационар /-\ \-/6 прочее: _________ Доставлен в ПБ(ГБ)N ___________________ Сопровод лист N ___ Принят в __ час. __ мин. ФИО, подпись (деж.вр., м/с): _____________________ Штамп п/отделения	14.Наблюдение у психиатра:/-\ /-\ \-/1 да\-/2 нет		20.Рекомендовано: /-\ \-/1 обратиться к психиатру /-\ \-/2 обратиться к наркологу /-\ \-/3 обратиться в полицию /-\ \-/4 прочее:____________	21.Сообщено: /-\ \-/1 деж.врачу ЦС /-\ \-/2 в ПНД /-\ \-/3 в полицию Сообщение принял:
5. Повод к вызову: /-\ \-/ 1 неадекватное поведение /-\ \-/ 2 агрессия /-\ \-/ 3 суицидальные намерения /-\ \-/ 4 прочее:______________		15.Наблюдение у нарколога:/-\ /-\ \-/1 да\-/2 нет
		16.Инвалидность:/-\ /-\ \-/да \-/нет
		17.Отказ от медицинского вмешательства: /-\ /-\ \-/от обследования \-/от медпомощи /-\ /-\ \-/от переноски \-/от доставки в стационар Последствия отказа разъяснены мне в доступ- ной форме:
				Обстоятельства вызова:
6. Кто вызывал: /-\ \-/ 1 родственники /-\ \-/ 2 полиция /-\ \-/ 3 врач стационара /-\ \-/ 4 врач скорой помощи /-\ \-/ 5 врач ПДН /-\ \-/ 6 соседи /-\ \-/ 7 прочие _______________ ФИО ________________________ N телефона: ___________________________ Полис ОМС ___________________
		ФИО пациента (законного представителя) подпись
		18.Способ доставки пациента в машину: /-\ /-\ \-/самостоятельно \-/на носилках /-\ /-\ \-/на руках \-/на подручных средствах
		Диагноз: шифр МКБ:__________

Психический статус					Соматический статус
1.Общие сведения: Контакт: /-\ \-/доступен /-\ \-/недоступен Поведение: /-\ \-/адекватное /-\ \-/демонстрат. /-\ \-/дурашливое /-\ \-/возбужден /-\ \-/агрессивен /-\ \-/напряжен /-\ \-/злобен /-\ \-/подозрителен /-\ \-/испуган /-\ \-/суетлив /-\ \-/растерян /-\ \-/адинамичен /-\ \-/пьяного Речь: /-\ \-/обычная /-\ \-/быстрая /-\ \-/медленная /-\ \-/невнятная /-\ \-/прочая:___ 2.Сенсорные и когнитивные функции: Сознание: /-\ \-/ясное /-\ \-/оглушено /-\ \-/сопор /-\ \-/кома /-\ \-/спутанное /-\ \-/помрачено: /-\ \-/делирий /-\ \-/онейроид /-\ \-/аменция /-\ \-/сумеречное	Ориентировка: /-\ \-/полная /-\ \-/дезориентиров.: /-\ \-/в месте /-\ \-/во времени /-\ \-/в окружающем /-\ \-/в собств.личн. Внимание: /-\ \-/не нарушено /-\ \-/нарушено:____ Память: /-\ \-/не нарушена /-\ \-/нарушена /-\ \-/гипомнезия /-\ \-/амнезия: /-\ \-/ретроградная /-\ \-/антероградная /-\ \-/антеро-ретрогр. /-\ \-/фиксационная /-\ \-/парамнезия: /-\ \-/псевдореминис. /-\ \-/конфабуляции Интеллект: /-\ \-/сохранен /-\ \-/снижен /-\ \-/низкий /-\ \-/псевдодеменция /-\ \-/деменция /-\ \-/прочее:_______ 3.Эмоциональные расстройства: /-\ \-/нет Аффективные: /-\ \-/эйфория /-\ \-/слабодушие /-\ \-/эмоцион.оскуд. /-\ \-/эмоцион.тупость /-\ \-/аффектив.неуст. /-\ \-/прочие	Настроение /-\ \-/ровное /-\ \-/повышено /-\ \-/гипоманиакал. /-\ \-/маниакальное /-\ \-/снижено /-\ \-/депрессивное /-\ \-/дисфорическое /-\ \-/тревога /-\ \-/страх /-\ \-/апатия /-\ \-/прочее:_____ 4.Мышление /-\ \-/не нарушено /-\ \-/ускоренное /-\ \-/замедленное /-\ \-/обстоятельное /-\ \-/атактическое /-\ \-/резонерское /-\ \-/инкогерентное /-\ \-/прочее:_____ Бредовые идеи: /-\ \-/нет /-\ \-/величия /-\ \-/отношения /-\ \-/преследования /-\ \-/отравления /-\ \-/воздействия /-\ \-/одержимости /-\ \-/ревности /-\ \-/ущерба /-\ \-/самообвинения /-\ \-/греховности /-\ \-/виновности /-\ \-/ипохондрическ. /-\ \-/прочие:_____	5.Обманы восприятия: /-\ \-/нет /-\ \-/иллюзии /-\ \-/истинные галлюцинации: /-\ \-/зрительные /-\ \-/слуховые /-\ \-/тактильные /-\ \-/вкусовые /-\ \-/обонятельные /-\ \-/висцеральные /-\ \-/псевдогаллюц. /-\ \-/дереализация /-\ \-/метаморфопс. /-\ \-/диперсонализ. /-\ \-/прочие:_____ 6.Расстройства воли и влечений: /-\ \-/нет /-\ \-/гипербулия /-\ \-/гипобулия /-\ \-/абулия /-\ \-/парабулия /-\ \-/гипокинезия /-\ \-/акинезия /-\ \-/кататония: /-\ \-/каталепсия /-\ \-/возбуждение /-\ \-/ступор /-\ \-/"позирование" /-\ \-/негативизм /-\ \-/манерность /-\ \-/псих.автомат. /-\ \-/мутизм /-\ \-/дипсомания /-\ \-/клептомания /-\ \-/прочие:____	7.Признаки опьянения (алкогольного, наркотического,пр.): /-\ \-/нет /-\ \-/запах алкоголя изо рта /-\ \-/шаткая походка /-\ \-/неустойчивость в позе Ромберга /-\ \-/прочие: ________ ------------------- ----------- 8. Агрессивные намерения: /-\ \-/нет /-\ \-/есть 9. Суицидальные намерения: /-\ \-/нет /-\ \-/есть 10.Планы на будущее: /-\ \-/реальные /-\ \-/неопределенные /-\ \-/нет 11.Критика: /-\ \-/полная /-\ \-/частичная /-\ \-/формальная /-\ \-/отсутствует	1.Настоящее состояние: Общее состояние: /-\ \-/удовлетворительн. /-\ \-/средней тяжести /-\ \-/тяжелое /-\ \-/крайне тяжелое /-\ \-/преагональное /-\ \-/агональное /-\ \-/клинич.смерть /-\ \-/биологич.смерть Кожные покровы и вид.слизистые: /-\ \-/обычные /-\ \-/бледные /-\ \-/гиперемированные /-\ \-/желтушные /-\ \-/цианотичные /-\ \-/акроцианоз /-\ \-/мраморные /-\ \-/сухие /-\ \-/влажные t тела:_____ С Свежие травмы: /-\ \-/нет /-\ \-/есть (причина):__	2.Дыхательная система: Дыхание: /-\ \-/везикулярное /-\ \-/ослабленное /-\ \-/жесткое /-\ \-/бронхиальное /-\ \-/отсутствует Хрипы в легких /-\ \-/нет /-\ \-/есть Локализация изменений дыхания	3.Пищеварител. система: Язык: /-\ \-/чистый /-\ \-/обложен /-\ \-/влажный /-\ \-/сухой Живот: /-\ \-/мягкий /-\ \-/напряжен /-\ \-/безболезнен. /-\ \-/болезненный:		Сухожильные рефлексы: D S /-\ \-/нормальные /-\ \-/повышены /-\ \-/снижены Патологич. симптомы: /-\ \-/нет /-\ \-/афазия: /-\ \-/сенсорная /-\ \-/моторная /-\ \-/Бабинского /-\ \-/прочие:___ Мозжечковые симптомы: /-\ \-/нет /-\ \-/диссенергия /-\ \-/нистагм /-\ \-/прочие:___ Менингиальн. симптомы: /-\ \-/нет /-\ \-/регидность затылоч.мышц /-\ \-/Кернига /-\ \-/прочие:____ Парезы, параличи: /-\ \-/нет /-\ \-/есть:______


						-------------- ЧД в 1`_______ 3.Сердечно- сосуд.система: Сердцебиение: /-\ \-/ритмичное /-\ \-/аритмичное /-\ \-/отсутствует Тоны сердца: /-\ \-/ясные /-\ \-/приглушены /-\ \-/глухие Пульс: /-\ \-/ритмичные /-\ \-/аритмичный /-\ \-/отсутствует Частота в 1`____ АД _____________ (мм Hg ст.)	Перитонеальные симптомы: /-\ /-\ \-/(+)\-/(-) Диспепсическ. явления: /-\ \-/нет /-\ \-/тошнота /-\ \-/рвота /-\ \-/диарея 5. Нервная система: Зрачки: D S /-\ \-/нормальные /-\ \-/сужены /-\ \-/расширены /-\ \-/макс.расширены Реакция на свет: /-\ /-\ \-/(+)\-/(-)
					Sat О2 сахар крови_______ (ммоль/л)
				Замечания и подпись заведующего подстанцией (старшего врача):				Подпись врача:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.