Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 25 июня 2012 г. N 126-р

Заявление принято

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(дата)

Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания):

индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию

Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.09.2007 N 466-92 "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Санкт-Петербурге"

ежемесячную социальную выплату

Приложение:

1. Документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное Управлением Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области).

2. Свидетельства о рождении детей заявителя.

3. Документы, подтверждающие место жительства или пребывания заявителя в Санкт-Петербурге.

4. Пенсионное удостоверение заявителя.

5. Справка из субъекта Российской Федерации, где заявитель имеет постоянную регистрацию по месту жительства, о неполучении аналогичной выплаты по месту его постоянной регистрации (в случае, если заявитель имеет регистрацию в Санкт-Петербурге по месту пребывания). В случае подачи документов через представителей граждан, имеющих право на получение ежемесячной социальной выплаты, дополнительно представляются документы, удостоверяющие их личность и полномочия. Лицами без определенного места жительства дополнительно представляется документ, подтверждающий их постановку на учет в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства".

Иные документы:

Дополнительная информация:

Ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и

воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию

(ранее не назначалась, я не получала, получала)

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. О смене места жительства, изменения Ф.И.О., обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной социальной выплаты матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, обязуюсь письменно сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" в течение 14 дней. С Порядком предоставления ежемесячных денежных выплат многодетным семьям в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.05.2008 N 524 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Санкт-Петербурге".

О принятом решении прошу проинформировать письменно (устно) (нужное подчеркнуть).

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

расшифровка подписи

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

должность лица принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи