Приложение 4. Форма жалобы на действие (бездействие) структурного подразделения администрации или его должностного лица

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора социального
найма жилого помещения"

Форма жалобы
на действие (бездействие) структурного подразделения администрации или его должностного лица

Главе администрации МО "Рощинское городское поселение"

Ф.И.О.

Жалоба

*Ф.И.О. физического лица

* Почтовый адрес

Адрес электронной почты:

указывается в случае направления ответа по электронной почте

* Контактный телефон:

на действия (бездействие):

* Наименование органа (структурного подразделения) или должность, ФИО должностного лица органа, чьи действия (бездействие) обжалуются

* существо жалобы:

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), реквизиты обжалуемого решения, указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием) со ссылками на пункты административного регламента, обстоятельства и доводы, на основании которых заявитель считает нарушенными его права и законные интересы, созданы препятствия к их реализации либо незаконно возложена какая-либо обязанность, требования (об отмене решения, о признании незаконным действия (бездействия), а также иные сведения, которые считает необходимым сообщить для рассмотрения жалобы)

Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Даю согласие на обработку персональных данных в целях и объеме, необходимых для рассмотрения жалобы.

Приложения: Перечень прилагаемой документации на

л.

/

/

фамилия, имя, отчество заявителя

подпись заявителя

"

"

20

г.