"Обязательное медицинское страхование: некоторые итоги" (Мачульская Е.Е., "Законодательство", 1997, N 4)

Обязательное медицинское страхование: некоторые итоги

В настоящее время в нашей стране осуществляется переход от бюджетного финансирования системы здравоохранения к бюджетно-страховому. Однако далеко не всем потребителям медицинских услуг понятны смысл и объективная необходимость происходящих изменений, различия между обязательным и добровольным медицинским страхованием. Многие рассматривают медицинское страхование лишь как введение платности медицинских услуг, которое приведет к увеличению индивидуальных расходов и дальнейшему расслоению населения на бедных и богатых. Однако это слишком поверхностная оценка.

К основным причинам, обусловившим введение страхового механизма финансирования здравоохранения в России, можно отнести: сокращение бюджетных ресурсов для покрытия стоимости медицинских услуг при ее постоянном росте; отсутствие материальных стимулов к труду у медицинских работников; жесткие рамки централизованного финансирования, сковывавшие местную инициативу при перераспределении выделенных средств и поиске дополнительных источников поступлений; отсутствие конкуренции между медицинскими учреждениями и медицинскими работниками и пр.

Однако ускоренное внедрение медицинского страхования, происходившее в последние три года, отнюдь не означает отказа от использования бюджетных источников. В частности, в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. в качестве первого источника финансирования лечебных учреждений названы бюджеты всех уровней.

Вторым важнейшим источником, находящимся в государственной собственности и позволяющим аккумулировать необходимые суммы, являются фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Сегодня в России созданы Федеральный фонд, 88 территориальных фондов ОМС и 1100 их филиалов.

Все хозяйствующие субъекты обязаны зарегистрироваться в территориальных фондах ОМС или их филиалах в качестве плательщиков взносов. За отказ от регистрации, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления к нарушителям применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.

Плательщиками взносов являются:

1) для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

2) для наемных работников - работодатели;

3) индивидуальные предприниматели и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления их уставных целей.

Законом установлен единый для всех юридических лиц тариф взноса на обязательное медицинское страхование. На 1997 г. страховой взнос утвержден в размере 3,6% от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям. Сумма поступающих в фонды средств должна покрыть затраты на финансирование Территориальной программы ОМС.

При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов на ОМС за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

Дополнительные средства для финансирования здравоохранения поступают за счет добровольного медицинского страхования, частных фондов, учреждаемых хозяйствующими субъектами различных форм собственности, доходов от ценных бумаг и других источников.

Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России определены Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. с последующими изменениями. Во исполнение закона принято большое число нормативно-правовых актов различного уровня, составляющих правовую базу ОМС.

Главной целью обязательного медицинского страхования является предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах базовых Федеральной и Территориальных программ и финансирование профилактических мероприятий.

Федеральная (базовая) программа обязательного медицинского страхования утверждена постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41. Она определяет объем и условия оказания бесплатной медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ.

ГАРАНТ:

В настоящее время применяется Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. N 1096

Гарантированный перечень видов медицинской помощи (Федеральная (базовая) программа) включает скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических мероприятий (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляются независимо от мест проживания и прописки бесплатно, за счет средств бюджетов соответствующих территорий. На основе Федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают Территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой. Но гарантированный объем медицинской помощи в разных регионах страны различается в зависимости от особенностей патологии населения, материально-технической базы медицинских учреждений, наличия квалифицированных медицинских кадров и других факторов.

Дополнительные медицинские услуги, не включенные в базовые программы ОМС, оказываются только на платной основе.

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами ОМС. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории РФ бесплатно в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от фактически уплаченных сумм страховых взносов.

В настоящее время уже создана организационная структура ОМС, которая функционирует в четырех вариантах. Первый вариант в наибольшей степени соответствует закону и предусматривает финансирование территориальных программ ОМС только через страховые медицинские организации. Сбор страховых взносов осуществляют фонды ОМС, а медицинские услуги, входящие в гарантированный перечень, предоставляются на основании договоров между страховыми медицинскими организациями, страхователями - работодателями (для работающего населения) или органами исполнительной власти субъектов РФ (для неработающего населения) и медицинскими учреждениями. После оказания пациенту необходимой помощи, предусмотренной программой ОМС, медицинское учреждение выставляет страховой медицинской организации счет для оплаты. Страховая медицинская организация производит проверку сроков, объемов, качества лечения, соответствие его стоимости утвержденным тарифам, а затем направляет фондам ОМС уточненные сведения, по которым они перечисляют средства на ее счет для окончательного расчета с медицинским учреждением.

Эта организационная схема ОМС действует на территории 12 субъектов РФ: в Москве, Санкт-Петербурге, Республике Мордовия, Чувашской Республике, Ставропольском крае, Кемеровской, Магаданской, Новосибирской областях и др.

При втором варианте организации ОМС функции страховщиков (т.е. страховых медицинских организаций) выполняют непосредственно территориальные фонды ОМС и их филиалы. Эта схема является наиболее экономной, так как сокращаются административные расходы. Ее внедрение в отдельных субъектах РФ связано с малочисленностью и низкой плотностью населения, отсутствием страховых компаний. Она применяется в Мурманской и Орловской областях, республиках Татарстан, Адыгея, Башкортостан, Удмуртия, Алтай и др. - всего в 15 субъектах РФ.

Третий вариант является комбинацией первых двух. Оплата медицинской помощи производится частично страховыми медицинскими организациями и частично филиалами территориальных фондов ОМС. Эта схема используется в 44 субъектах РФ. В 19 из них (Астраханской, Воронежской, Белгородской областях и др.) преобладает финансирование территориальных программ ОМС через страховые медицинские организации. В остальных субъектах (Амурской, Новгородской, Псковской областях и др.) основной объем средств поступает непосредственно от фондов.

При четвертом варианте фонды собирают и перечисляют средства ОМС органам управления здравоохранением, что по существу означает сохранение прежнего затратного механизма финансирования. Он действует в 18 субъектах РФ: в Кировской, Смоленской, Ивановской областях, Дагестане, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии, Саха (Якутии) и др.

По официальным данным, в системе ОМС уже функционируют более 480 страховых медицинских организаций, 6137 медицинских учреждений, услуги по ОМС оказывают 70% стационаров и 30% поликлиник, включая ведомственные.

В соответствии с законом о медицинском страховании субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь (плательщик взносов); страховщик (страховая медицинская организация); медицинское учреждение. Их права и обязанности закреплены Типовыми правилами обязательного медицинского страхования от 28 июня 1994 г.

Застрахованными по системе ОМС могут быть граждане РФ, лица без гражданства, беженцы и вынужденные переселенцы. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом Правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

1) между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком о финансировании ОМС;

2) между страховщиком и медицинским учреждением;

3) между страхователем (плательщиком взносов) и страховщиком (страховой медицинской организацией) об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС.

Указанные договоры отличаются от гражданско-правовых договоров по ряду признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении их условий ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Отдельные виды гражданско-правовых договоров также могут оформляться на базе типовых образцов. Но в этих случаях типовая форма служит для сторон лишь ориентиром, содержащим возможные альтернативы, из которых они выбирают наиболее подходящий вариант по собственному усмотрению. Такая ситуация абсолютно невозможна, когда речь идет об обязательном медицинском страховании. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содержание типовой формы: сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг; размеры страховых взносов или тарифов на медицинские услуги; освободить друг друга от ответственности за неисполнение условий договора.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров на ОМС. В частности, за необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. В свою очередь, медицинское учреждение обязано заключить со страховой медицинской организацией договор в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

Территориальный фонд или его филиал также не имеют права отказать страховой медицинской организации (страховщику) в заключении договора на финансирование лечебно-профилактической помощи, если она обеспечивает реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.

Страховые медицинские организации обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, о формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

При недостатке средств для оплаты медицинских услуг по ОМС страховая медицинская организация получает от Территориального фонда субвенции.

В случае неуплаты страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором сроки, анализирует причины их неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в рамках ОМС, за счет собственных средств и вправе досрочно расторгнуть договор ОМС с неплательщиком взносов.

В случае досрочного расторжения договора ОМС Фонд в бесспорном порядке оплачивает только экстренную и неотложную медицинскую помощь застрахованным гражданам.

За каждый день просрочки перечисления средств на ОМС или за неполное выделение средств из расчета утвержденных дифференцированных нормативов Фонд платит страховой медицинской организации пеню в размере 0,5% от недополученной суммы за каждый день просрочки.

Полученные от Фонда средства страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг по Территориальной программе ОМС, на формирование резервов и фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием, и другие цели в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС всеми средствами, полученными на цели ОМС.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервных фондов высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов.

Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов, направляются на пополнение фондов ОМС; улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования; экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием ОМС.

Вторым видом договоров в рамках ОМС является договор между страховыми медицинскими организациями (страховщиками) и медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованным гражданам. Неотъемлемой частью договора служит перечень медицинских услуг.

Медицинское учреждение ведет учет оказанных услуг. При невозможности оказать застрахованному помощь в объеме, предусмотренном договором ОМС, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

В случае необходимости оказать пациенту услугу, которая не указана в лицензии, медицинское учреждение обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения договора ОМС медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф.

Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохранением субъекта РФ по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков.

Качество медицинских услуг должно соответствовать медико-экономическим стандартам, которые устанавливают фиксированный набор лечебно-диагностических манипуляций, нормативные сроки лечения, стандарты стоимостных показателей по каждой форме заболевания.

При ОМС цены на медицинские услуги определяются на базе государственных, т.к. нельзя оставлять процесс ценообразования на рынке медицинских услуг без всякого государственного контроля в связи с их исключительной важностью для обеспечения социальной защиты населения. Необходимость государственного регулирования предопределяется также специфическими особенностями данных услуг, прямо влияющими на уровень цен. Во-первых, на рынке медицинских услуг цены растут быстрее, чем снижается спрос. Во-вторых, качество услуги определяется конечным результатом, исходом лечения и характеризуется высокой степенью непостоянства, т.е. во многом зависит от квалификации медицинского работника.

В-третьих, потребность в конкретных видах медицинской помощи устанавливается не потребителем (пациентом), а производителем - медицинским работником, который прямо заинтересован в увеличении количества и объема медицинской помощи. Все эти факторы в определенной степени способствуют искусственному завышению цен, неоправданному применению дорогостоящих технологий, лекарственных препаратов, медицинских изделий и требуют их разумной корректировки со стороны государства.

Но при установлении цен субъекты РФ используют различные расчетные единицы. В качестве таких единиц могут служить: законченный случай лечения; одна медицинская манипуляция; один койко-день; оплата по факту.

Оплата за койко-день является наиболее простым и распространенным методом расчета стоимости больничных услуг. Он заключается в том, что совокупные затраты больницы за определенный период времени, как правило, за год делятся на число дней, проведенных в ней пациентами. Недостаток этого метода состоит в отсутствии связи между ценой и эффективностью лечения конкретного пациента. Кроме того, в этом случае лечебные учреждения заинтересованы в удлинении сроков лечения.

Тариф за лечение определяется с учетом клинико-статистической группы, к которой относится пациент. В результате анализа миллионов историй болезней выработаны стандарты медицинских технологий, в основу которых положены два показателя: нормативные сроки лечения и нормативные затраты на диагностику и лечение. Стоимость лечения рассчитывается с применением условной шкалы цен. Тарифы на лечение утверждаются заранее. Оплата производится предварительно. После установления диагноза стационарное учреждение выписывает счет в соответствии с принятыми тарифами. Эта система побуждает больницы снижать себестоимость лечения и сокращать его сроки.

Оплата услуг амбулаторных учреждений рассчитывается по другим методикам: а) на основе утвержденных тарифов на анализы, процедуры, выписку рецептов, первичный осмотр и другие виды помощи; б) по законченным случаям лечения, классифицированным по трудозатратам и тяжести заболеваний; в) по подушевым нормативам, умноженным на число прикрепленных граждан с дифференциацией по возрасту и полу.

Государственные цены служат лишь ориентиром, окончательные тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. В настоящее время экономические службы медицинских учреждений осуществляют перерасчет тарифов на медицинские услуги, включенные в программу ОМС.

Если оказанная застрахованному медицинская помощь соответствует медико-экономическим стандартам, то она подлежит оплате в сроки, установленные договором. За несвоевременную оплату медицинских услуг страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению пеню в размере, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. При длительной просрочке медицинское учреждение может расторгнуть договор на предоставление медицинских услуг в одностороннем порядке с письменным уведомлением страховой медицинской организации, Фонда и местного органа управления здравоохранением.

При возникновении конфликта между пациентом и медицинским учреждением страховая медицинская организация принимает меры к возмещению причиненного ущерба.

Отношения между страхователями (плательщиками взносов) и страховщиками оформляются договорами на организацию предоставления и финансирование медицинской помощи в рамках ОМС. Минимальный срок действия договора не может быть меньше года.

Необходимыми условиями договора ОМС являются: наименование сторон, срок действия, численность застрахованных, размер и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, права и обязанности сторон.

Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Страховые медицинские организации обязаны предоставлять страхователям возможность не реже одного раза в год осуществлять контроль за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования.

Если в период действия договора страхователь утратит права юридического лица в связи с реорганизацией или ликвидацией, права и обязанности по договору ОМС переходят к его правопреемнику.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который действителен на территории всей страны. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан его предъявить. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис.

Если гражданин получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется для возмещения расходов фонду по месту выдачи полиса.

По закону о медицинском страховании граждане РФ имеют право:

выбирать страховую медицинскую организацию, а также медицинское учреждение в соответствии с договорами ОМС;

получать медицинские услуги на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства, в соответствии с качеством и объемом, установленным федеральной и территориальными программами, независимо от размера фактически выплаченных взносов;

предъявлять иски страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др.

Рассмотрим, каков механизм реализации прав застрахованных лиц на примере г. Москвы. Московская городская программа ОМС содержит перечень медицинских услуг и список медицинских учреждений, оказывающих их бесплатно (в Москве это все городские поликлиники и больницы, психиатрическая, наркологическая, противотуберкулезная, венерологическая службы и некоторые другие лечебно-профилактические учреждения). Территориальный перечень медицинских услуг практически совпадает с Федеральным.

В Москве страховые полисы ОМС выдаются страховыми компаниями в поликлиниках по месту постоянной или временной прописки (регистрации) при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность. На детей до 16 лет полис получает один из родителей при предъявлении паспорта (иного документа, удостоверяющего личность и прописку) и свидетельства о рождении ребенка. Подростки, достигшие 16 лет, обращаются за полисом самостоятельно. Военнослужащим и приравненным к ним категориям, состоящим на учете в ведомственных лечебных учреждениях, полисы не выдаются. Беженцам и вынужденным переселенцам вручаются временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

Страховой медицинский полис могут получить также иностранцы (в том числе граждане стран СНГ), проходящие в г. Москве обучение, и члены их семей.

Полисы, выданные в 1994-96 годах, в соответствии с постановлением Правительства Москвы N 140 от 13 февраля 1996 г. действительны до замены их на полисы общероссийского образца.

При желании пациента получать помощь в поликлинике не по месту прописки следует обратиться в страховую компанию, заключившую с ней договор на предоставление медицинских услуг. При наличии необходимых резервов никаких сложностей в прикреплении не должно возникнуть. В случае необходимости можно обратиться к администрации лечебного учреждения и поменять врача для амбулаторного приема. Исключение составляет обслуживание на дому, т.к. оно осуществляется по участковому принципу, при котором один врач обслуживает определенное количество населения.

Вместе с тем реализовать право на выбор лечебного учреждения во многих случаях затруднительно из-за больших различий в уровне материально-технической оснащенности данных учреждений. Поэтому крупные федеральные и республиканские центры по-прежнему занимают монопольное положение по отношению к пациенту и могут завышать стоимость лечения.

С августа 1996 г. защите прав застрахованных в Москве содействует межведомственная Городская арбитражная экспертная комиссия по вопросам оказания медицинской помощи в системе ОМС. В состав комиссии входят представители Комитета здравоохранения г. Москвы, Московского городского фонда ОМС, Ассоциации врачей, Медицинской ассоциации, Ассоциации страховых медицинских организаций, Союза потребителей.

Комиссия рассматривает и разрешает в досудебном порядке претензии, возникающие у застрахованных к медицинским учреждениям и к страховым компаниям, а также взаимные претензии страховых компаний и медучреждений. Решение комиссии можно обжаловать в суд.

Проводится подбор экспертов для работы в комиссии и формируется банк данных о независимых экспертах, специализирующихся в различных областях медицины, экономики, права.

Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны и приравненным к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3 лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6 лет; инвалидам I группы, неработающим инвалидам II группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, и др.

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать сложившейся. Конечно, она будет совершенствоваться, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения уже очевидны: определена финансовая база ОМС; функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; осуществляется контроль за соответствием предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; установлены юридические гарантии защиты прав застрахованных.

Мачульская Е.Е.