Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 17 мая 2020 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 29 апреля 2020 г. N 63-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью
граждан в связи с радиационным
воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо
с выполнением работ по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 18 ноября 2019 г., 29 апреля 2020 г.)

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, в отношении

                           ______________________________________________

                           которого функции и полномочия учредителя

                           ______________________________________________

                           осуществляет Министерство труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещение

       вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным

            воздействием вследствие чернобыльской катастрофы

            либо с выполнением работ по ликвидации последствий

                     катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с  Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", постановлением Правительства

Российской Федерации от 21 августа  2001 года N 607  "О  Порядке  выплаты

ежемесячной   денежной   компенсации  в  возмещение  вреда,  причиненного

здоровью  граждан  в  связи   с  радиационным   воздействием   вследствие

чернобыльской  катастрофы  либо   с  выполнением   работ   по  ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС", постановлением Министерства

труда и социального развития Российской Федерации от 30 ноября  2001 года

N 83  "Об  утверждении   разъяснения   "О  применении   порядка   выплаты

ежемесячной  денежной  компенсации  в  возмещение   вреда,   причиненного

здоровью  граждан  в  связи   с  радиационным   воздействием   вследствие

чернобыльской  катастрофы  либо  с  выполнением   работ   по   ликвидации

последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС"  назначить   ежемесячную

денежную компенсацию (сумму) в возмещение  вреда,  причиненного  здоровью

граждан  в  связи  с  радиационным  воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий  катастрофы

на Чернобыльской АЭС (далее - ежемесячная компенсация).

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что не  являюсь  военнослужащим,

сотрудником    органов    внутренних    дел,    учреждений   и    органов

уголовно-исполнительной   системы,   федеральной  противопожарной  службы

Государственной противопожарной  службы,  таможенных  органов  Российской

Федерации,  пенсионером  из  числа  этих  лиц,  в том  числе  работающим,

гражданским  персоналом  указанных  федеральных  органов   исполнительной

власти,  а также  пенсионером из  числа  лиц,  уволенных  из  федеральных

органов налоговой полиции, органов по контролю за оборотом  наркотических

средств и психотропных веществ, в том числе работающим.

     Обязуюсь  своевременно сообщить  об  изменении  сведений,  указанных

в представленных документах.

     Выплату компенсации прошу производить через (нужное подчеркнуть):

     1)  организацию федеральной почтовой связи по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

     2)  организацию  (филиал, структурное подразделение) Сберегательного

банка Российской Федерации.

     Реквизиты счета для перечисления компенсации _______________________

_________________________________________________________________________

                  (реквизиты банковского счета)

"___" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                         (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим подтверждаю,  что  вся  представленная  информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному  по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, _________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

расположенному по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                         (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. __________________________

                                                        (подпись)

__________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) _________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления "___" __________ 20__ г. ___________________________

                                                        (подпись)