Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 августа 2019 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 15 апреля 2019 г. N 360

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 26 сентября 2011 г.,
23 сентября 2013 г., 8, 15 февраля,
12 декабря 2016 г., 21 августа 2017 г.,
15 апреля 2019 г.)

                                                                  Образец

                                       В филиал по ______________________

                                             (наименование муниципального

                                               района/городского округа)

                                       КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу:

     * выдать мне удостоверение многодетной семьи

     * выдать  мне   дубликат  удостоверения многодетной  семьи в связи

     с утратой, порчей.

     (ненужное зачеркнуть)

     об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     * заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с переменой

     имени   (фамилии  и  (или)  собственно  имени,  и  (или)  отчества),

переменой  имени  (фамилии  и  (или) собственно имени) детей, изменениями

состава   семьи,  внесением  сведений  о  втором  родителе  (усыновителе,

приемном родителе)

                          (ненужное зачеркнуть)

     * продлить срок действия удостоверения

     * внести новую запись о ребенке.

______________________________

     * В нужном квадрате поставить "галочку".

     Сведения        о        регистрации      по    месту    жительства:

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

               подтверждающее регистрацию по месту жительства)

     Сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:

     ____________________________________________________________________

     (указываются на, основании документа, подтверждающего регистрацию

                         (учет) по месту пребывания)

     Сведения о месте фактического проживания: _________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

     телефоны: раб. __________________________, дом. ___________________.

     Фамилия,  имя,  отчество  второго  родителя  (усыновителя, приемного

родителя)

     ___________________________________________________________________.

             (заполняется при внесении сведений об обоих родителях

                       (усыновителях, приемных родителях))

     Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата и место рождения	Место регистрации рождения
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)

     Об    обязанности   извещать  КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"  о

наступлении    обстоятельств,    являющихся    основанием  для  изменения

(прекращения)  срока действия удостоверения многодетной семьи, в срок, не

превышающий 5 рабочих дней со дня их наступления, мне разъяснено.

     "__" ________________ 20__ г.             __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     "__" ________________ 20__ г.             __________________________

     (дата регистрации заявления)                (подпись специалиста)