Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 16 сентября 2002 г. N 430 "О недостатках в оказании медицинской помощи больному К. в ГКБ N 50"

10.08.2002 г. по наряду ССиНМП в ГКБ N 50 поступил больной К., 76 лет, инвалид 2 группы с направляющим диагнозом: язвенная болезнь 12-перстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, анемия. При обследовании данных за желудочно-кишечное кровотечение не установлено. Клинический диагноз: остеомиелофиброз, анемия, ИБС, прогрессирующая энцефалопатия, аденома простаты. Больной до 12.08.2002 г. находился в реанимационном отделении, а затем был переведен в 4 терапевтическое отделение ГКБ N 50.

15.08.2002 г. около 3 часов утра больной К. совершил суицидальную попытку: выбросился из окна коридора 4 этажа, в результате чего наступила смерть.

В ходе служебного расследования, проведенного Комитетом здравоохранения, выявлены серьезные недостатки в организации работы персонала больницы.

Так, заведующая 4 терапевтическим отделением Духанина И.В. 12.08.2002 г. во время первичного осмотра при наличии у больного признаков дезориентации не назначила консультацию психиатра, не организовала наблюдение дежурного врача, в дальнейшем не произвела повторный осмотр. В истории болезни 13.08. и 14.08.2002 г. записи дежурного врача отсутствуют.

Дежурная медицинская сестра отделения Харчевникова Е.А., несмотря на то, что больной К. с 22 час. 00 мин. 14.08.02 г. до 01 час. 15 мин. 15.08.02 г. неоднократно выходил из палаты в коридор, не проявила должной настороженности, не вызвала к больному дежурного врача, наблюдения за больным в последующем не обеспечила.

Объяснения главного врача ГКБ N 50 Морозова В.А. признаны неубедительными.

С учетом вышеизложенного приказываю:

1. Принять к сведению материалы служебного расследования и приказ по ГКБ N 50 от 16.08.2002 г. N 122 "О случае суицида в 4-ом терапевтическом отделении больницы".

2. За нарушение служебных обязанностей, выразившееся в ослаблении контроля за деятельностью медицинского персонала, главному врачу ГКБ N 50 Морозову В.А. объявить выговор.

3. Главному врачу ГКБ N 50 Морозову В.А.:

3.1. Усилить контроль за работой вверенного лечебного учреждения.

3.2. Разобрать данный случай на врачебной конференции, материалы представить в Комитет здравоохранения. Срок: 01.10.2002 г.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета здравоохранения Лешкевича И.А.

Председатель Комитета

А.П.Сельцовский