Приложение N 2. Акт проверки соблюдения стандартов медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

УЗО

от 7 марта 2008 г. N 98а

Акт
проверки соблюдения стандартов медицинской помощи

"_____" __________________ 200__ г.

________________________________

Комиссией управления здравоохранения Рязанской области:

_______________________________________________________________________

(члены комиссии, Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

действующей на основании:

приказа от "____" _______________ 200___ г. N ___________________

в присутствии: ________________________________________________________

(представитель  юридического   лица   или представитель индивидуального

предпринимателя,  присутствовавшие   при   проведении  мероприятию   по

контролю, Ф.И.О.)

была осуществлена проверка соблюдения стандартов медицинской помощи:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество

индивидуального  предпринимателя;   адрес,  по  которому осуществляется

медицинская деятельность. Местонахождение юридического лица)

Лицензия на вид деятельности

_______________________________________________________________________

выдана ________________________________________________________________

(лицензирующий орган)

N ______ от "_____" ___________________ г.

Срок действия лицензии до "____" _______________ г.

_______________________________________________________________________

(гражданин/гражданка/граждане),  которому  была  оказана  (не  оказана)

медицинская помощь, Ф.И.О.)

с "_____" __________ 200__ г. по "____" ____________ 200_ г.

При осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи

в  организациях,  оказывающих   медицинскую   помощь  (за   исключением

высокотехнологичной  медицинской  помощи,  а  также медицинской помощи,

оказываемой в федеральных организациях здравоохранения), проверяется:

1. Порядок оказания скорой медицинской помощи в соответствии с Приказом

Министерства  здравоохранения   и   социального   развития   Российской

Федерации от 01.11.2004 N 179 "Об утверждении  порядка  оказания скорой

медицинской  помощи"  (зарегистрирован  в  Минюсте России от 23.11.2004

N 6136);

2. Организация  медицинской   помощи   в   соответствии   с    приказом

Министерства  здравоохранения   и   социального   развития   Российской

Федерации от 13.10.2005 N 633 "Об организации медицинской помощи";

3. Соблюдение   стандартов   медицинской   помощи,   объем   бесплатной

медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантии

оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

4. Соблюдение  правил   предоставления   платных   медицинских   услуг,

утвержденных в установленном порядке;

5 Порядок  организации  оказания  первичной  медико-санитарной помощи в

соответствии  с  приказом  Министерства  здравоохранения  и социального

развития  Российской  Федерации  от  29.07.2005  N 487  "Об утверждении

порядка   организации  оказания   первичной   медико-санитарной помощи"

(зарегистрирован в Минюсте России от 30.08.2005, N 6954);

6. Организация   специализированной медицинской помощи в соответствии с

видами и стандартами, устанавливаемыми Министерством здравоохранения  и

оциального развития Российской Федерации;

7. Организация медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально

значимыми   заболеваниями,   в    соответствии   с   видами и объемами,

устанавливаемыми  Министерством  здравоохранения и социального развития

Российской Федерации;

8. Порядок  оказания  медицинской помощи отдельным категориям граждан в

соответствии  с  Приказом  Министерства  здравоохранения  и социального

развития  Российской  Федерации  от  01.04.2005  N 249  "Об организации

внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан"

(зарегистрирован в Минюсте России 26.04.2005, N 6555);

9. Соблюдение порядка оказания санаторно-курортной помощи;

10. Исполнение   приказа   Министерства  здравоохранения  и социального

развития Российской Федерации от 14.03.2007 N 170:

10.1. Наличие плана-графика заседаний врачебной комиссии, утвержденного

руководителем медицинской организации;

10.2. Наличие решения   врачебной  комиссии   в  первичных  медицинских

документах;

10.3. Ведение журнала регистрации справок о решении врачебной комиссии;

10.4. Ведение  медицинской   документации,   статистического  учета   и

отчетности;

11. Наличие документов, регламентирующих организацию работы медицинской

организации, индивидуального предпринимателя

12. Наличие  соответствующего     материально-технического   оснащения,

включая  оборудование,   инструменты,  транспорт, документацию согласно

разрешенным  видам  работ  и  услуг,  и  обеспечивающих   использование

медицинских   технологий,   разрешенных   к   применению   в   порядке,

установленном законодательством;

13. Наличие должностных инструкций персонала, положения  о  структурных

подразделениях, ведение медицинской учетной  и  отчетной  документации,

нормативных   документов,   методики  и   инструкции  для   обеспечения

деятельности структурных подразделений;

14. Штатное  расписание,  его  соответствие  выполняемым  видам работ и

услуг, наличие в штате специалистов, оказавших медицинскую помощь;

15. Состояние  и  использование   кадровых  и   материально-технических

ресурсов,   возможности   гарантировать   требуемый   уровень  качества

медицинской    помощи   медицинской   организацией   и   индивидуальным

предпринимателем, профессиональная подготовка  специалистов,  повышение

квалификации специалистов не реже 1 раза в 5 лет, наличие специалистов,

не прошедших повышение квалификации.

Работа с обращениями граждан

Сведения о выявленных нарушениях

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дополнительные сведения < * >

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Выводы комиссии

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Рекомендации комиссии

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Члены комиссии:

_______________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

При проведении проверки  присутствовали, с актом ознакомлены/отказались

от ознакомления с актом проверки:

_______________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю ___________

____________, другой приобщен к делу от "_____" _____________ 200___ г.

N ______.

По результатам  проверки   составлен   протокол   об   административном

правонарушении от _________ N ________, даны предписания об  устранении

выявленных нарушений.

Результаты проверки направлены в ______________________________________

Приложение:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(медицинские документы либо их заверенные  печатью   копии,  объяснения

членов комиссии, работников, на которых возлагается ответственность  за

нарушение требований, и  другие  документы  или  их  копии, связанные с

результатами проверки).

<*> Заполняется комиссией в случае выявленных  нарушений  деятельности,

не предусмотренной настоящим актом.