Приложение. Положение о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области

Приложение

к приказу

от 21 января 2009 г. N 50/4

Положение
о контроле качества медицинской помощи на территории
Рязанской области

1. Общие положения

Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 г. N 122-ФЗ), постановлением Правительства РФ от 11.10.1993 г. N 1018 (ред. от 14.10.2005 г.) "О мерах по выполнению закона РФ "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными ФФОМС 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и (ред. 21.03.2007 г.), приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.12.2006 г. N 900 "Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за порядком производства медицинской экспертизы", приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.12.2006 г. N 905 "Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи", приказом Федерального Фонда ОМС от 26.05.2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования, а также методическими рекомендациями "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации", утвержденными ФФОМС 12.05.99 г., Программой государственных гарантий оказания населению Рязанской области бесплатной медицинской помощи и нормативными актами, регламентирующими реализацию Национальных проектов и программ.

Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области, предоставляемых медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которые несут медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляются ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.

Целью осуществления контроля качества медицинской помощи является обеспечение права пациентов на получение медицинской помощи гарантированного объема и надлежащего качества в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (далее - стандарты) (протоколами ведения больных), согласованными с Министерством здравоохранения Рязанской области и утвержденными руководителем ЛПУ, на основе оптимального использования кадровых, материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных ресурсосберегающих медицинских технологий, целевого и рационального использования средств ОМС.

Оценка качества медицинской помощи осуществляется посредством увязки уровня финансирования медицинских учреждений с качественными характеристиками 'медицинской помощи.

Высшим коллегиальным экспертным органом по качеству медицинской помощи на территории Рязанской области является Межведомственная согласительная комиссия по качеству медицинской помощи и защите прав граждан в области охраны здоровья, осуществляющая свою деятельность в соответствии с утвержденным Положением.

2. Ведомственный контроль качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
Рязанской области

2.1. Общие положения

2.1.1. Настоящее Положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственного подчинения на территории Рязанской области.

2.1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение пациентов медицинской помощью гарантированного объема и надлежащего качества в соответствии со стандартами на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения принятых медицинских технологий, эффективного и рационального использования средств ОМС.

2.1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий, проводимых по принятой технологии с целью достижения конкретных результатов.

2.1.4. Система ведомственного контроля, качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- контроль за реализацией управленческих решений;

- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных средств на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств при амбулаторном лечении бесплатно;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных;

- оптимальное использование средств ОМС и бюджетов всех уровней.

2.2 Организация и порядок проведения ведомственного
контроля качества медицинской помощи

2.2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

2.2.2. На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с приказом Минздрава РФ и Фонда социального страхования РФ от 06.10.1998 г. N 291/167 "Об утверждении инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.09.2008 г. N 513н "Об утверждении положения о врачебной комиссии медицинской организации" экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделений, заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи, врачебной комиссии учреждения.

2.2.3. Экспертиза оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

2.2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболевания с удлиненным или укороченным сроками лечения (или временной нетрудоспособности) в соответствии со стандартами;

- случаи с расхождением диагнозов;

- пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи отбираются для проведения экспертизы статистическим методом "случайной выборки".

2.2.5. Целью ведомственного контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации льготными лекарственными средствами является:

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении;

- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных.

Ведомственный контроль за назначением лекарственных средств осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений, а также органами управления здравоохранением в пределах своей компетенции. Для осуществления данного вида контроля могут привлекаться сотрудники клиник, РГМУ, представители профессиональных медицинских объединений.

Постоянному ведомственному контролю подлежат случаи назначения гражданам лекарственных средств:

- входящих в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденный соответствующим нормативным документом;

- при одномоментном назначении одним врачом пяти и более препаратов;

а также:

- качество ведения учетной медицинской документации в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" - медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у), истории развития ребенка (ф. 112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ф. 030П/у), сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (ф. 030-Р/у);

- хранение и выдача рецептурных бланков;

- качество и своевременность определения потребности в необходимых лекарственных средствах, выписываемых врачами (фельдшерами);

- обоснованность назначения лекарственных средств в соответствии со стандартами (протоколами ведения больных) и перечнем лекарственных средств, утвержденным в установленном порядке (обоснованность назначения лекарственного средства при нетипичном течении заболевания и (или) сочетанной патологии, при назначении комбинаций лекарственных средств, а также индивидуальной непереносимости лекарственных средств);

- соблюдение правил и сроков назначения и выписки лекарственных средств в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания".

2.2.6. Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи проводится в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2002 г. N 2510/224-03-34 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений".

В течение месяца заведующий отделением стационара проводит экспертизу 50% законченных случаев, заведующий поликлиническим отделением проводит экспертизу 30% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, льготных рецептов на лекарства, входящие в перечень лекарственных средств, осуществляется на первой ступени контроля ежедневно. Экспертизе подвергается не менее 3% амбулаторных карт пациентов, получающих постоянное поддерживающее лечение, и не менее 5% амбулаторных карт пациентов, получающих курсовое лечение.

Обязательному постоянному контролю первой ступени подлежат все случаи выписки льготных рецептов на лекарства при возникновении претензий или жалоб граждан, нарушения порядка оформления льготных рецептов и амбулаторных карт граждан.

Периодический плановый и целевой контроль второй ступени за обоснованностью назначения лекарств на льготных условиях проводится не реже одного раза в неделю.

При плановой проверке экспертному контролю подвергаются не менее 5% амбулаторных карт граждан, получивших льготные рецепты.

Результаты ведомственного контроля второй и третьей ступени оформляются в виде записей в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).

По результатам проведения плановых и обоснованности назначения гражданам лекарств оформление справки (акта) произвольной формы.

Контроль за рациональным назначением лекарственных средств и изделий медицинского назначения в стационарах лечебно-профилактических учреждений осуществляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания".

2.2.7 Экспертиза объемов и качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает оценку соответствия оказанной медицинской услуги действующим стандартам (протоколам ведения больных), утвержденным в установленном порядке, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который должен учитывать все особенности данного индивидуального случая.

2.2.8. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает причины их возникновения;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

2.2.9. На каждый случай экспертной оценки заполняется Карта оценки качества медицинской помощи, утвержденная приказом управления здравоохранения Рязанской области. В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

2.2.10. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, методика оценки удовлетворенности медицинской помощью разрабатываются, утверждаются и согласовываются на территориальном уровне.

2.2.11. При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения территории показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз детей раннего возраста - аудилогическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.

2.2.12. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

2.3. Заключение

2.3.1. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

2.3.2. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
Рязанской области

3.1. Цели и задачи вневедомственного контроля качества
медицинской помощи

Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий обеспечения граждан Рязанской области бесплатной медицинской помощью, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых в соответствии со стандартами (протоколами ведения больных), с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются страховщики и территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи его субъекты используют регистр внештатных медицинских экспертов, утвержденный исполнительным директором РОФОМС и согласованный с Министерством здравоохранения Рязанской области. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются положением о внештатном медицинском эксперте. В случае отсутствия на территории по некоторым медицинским специальностям врачей высшей категории в индивидуальном порядке могут привлекаться врачи первой категории, работавшие или работающие заведующими отделениями, главными штатными или внештатными специалистами.

Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация в пределах своей компетенции первичного медико-экономического контроля, медико-экономической и медицинской экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

- организация и проведение в пределах своей компетенции контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств гражданам на" основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;

- повышение ответственности медицинских учреждений за соблюдение договорных обязательств, принимаемых в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия;

- организация и проведение в пределах своей компетенции медико-экономической экспертизы финансовых документов и счетов-реестров, утвержденных нормативными актами в рамках реализации Национальных проектов и программ.

Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется за счет средств на ведение дела страховщиков и РОФОМС в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 31.08.2007 г. N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинского страхование".

3.2 Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому между страховщиком и медицинским учреждением.

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты страховщиков и РОФОМС, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальный регистр и допущенные к экспертизе качества медицинской помощи.

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.1998 г. N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну" и приказом РОФОМС от 09.04.1998 г. N 112 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи включает в себя первичный экспертный контроль и медико-экономическую экспертизу соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи, экспертизу обоснованности назначения и отпуска лекарственных средств при оказании медицинской помощи.

Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) страховщиков с использованием автоматизированных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

- проверки правильности оформления счетов-реестров;

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

- анализа соблюдения рекомендуемых сроков лечения;

- проверки соответствия видов оказываемой медицинской помощи действующей лицензии и согласованным сетевым показателям;

- анализа медико-статистической информации.

Реестры за оказанную медицинскую помощь представляются ЛПУ ежемесячно в утвержденном порядке (в том числе за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ).

В случае, если ЛПУ не представило реестр за оказанную медицинскую помощь за прошедший месяц в полном объеме, допускается представление дополнительных реестров в срок, не превышающий трех месяцев, следующих за отчетным.

В случае наличия объективных причин, по которым ЛПУ не представило дополнительные реестры за оказанную медицинскую помощь в установленные сроки, СМО принимает к экспертизе и оплате дополнительные реестры при наличии сопроводительного письма с указанием причин (патологоанатомическая, судебная экспертизы, уточнение позиций реестра и т.д.).

На каждый случай первичного экспертного контроля заполняется "Акт медико-экономического контроля", фиксирующий факт нарушения, предусмотренный разделом 6 настоящего Положения.

По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. При установлении нарушений условий договора на основании первичного экспертного заключения медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг на основании акта медико-экономического контроля с уведомлением об изменении финансирования. Результат первичного контроля в случаях выявления нарушений может быть поводом для организации и проведения в медицинском учреждении медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев приводится с целью определения объемов фактически оказанной застрахованному медицинской помощи и включенной в реестр счетов медицинских услуг, представленных на оплату страховщику. Экспертиза проводится в медицинских организациях выборочно штатными экспертами путем сопоставления индивидуальных счетов пациента с информацией, содержащейся в учетно-отчетных формах (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т. д.) и первичных медицинских документах (амбулаторная карта, история болезни т. д.). Медицинская организация, в которой проводится медико-экономическая экспертиза, направление исследования (вид медицинской помощи, профиль отделения, нозологические формы, наименование услуг) и объем выборки определяет страховщик по результатам медико-экономического контроля. Медико-экономическая экспертиза осуществляется по запросу РОФОМС, СМО. При необходимости уточнения информации штатный эксперт (эксперт-организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов и учетно-отчетных форм, первичной медицинской документации непосредственно в медицинском учреждении. По итогам медико-экономической экспертизы заполняется "Акт медико-экономической экспертизы", служащий основанием для отказа или уменьшения оплаты отдельных позиций реестра услуг, а также для проведения плановой (тематической) экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке, входящими в регистр. Для проведения экспертизы используется методика, принятая на территории.

Наиболее чувствительными показателями качества медицинской помощи являются индикаторы качества, непосредственно отражающие степень правильности выполнения лечебно-диагностических процессов. Индикаторы качества - это числовые показатели, используемые для количественной оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных технологических составляющих: структуры, процессов и результатов. Числовое значение индикатора качества, как правило, выражается в процентах и отражает долю событий или людей в анализируемой популяции, в которой выполнены мероприятия или даны характеристики, установленные индикатором. Пороговые (целевые) значения индикатора качества - это интервал значений, установленный как целевой или допустимый (при оценке частоты негативных явлений: осложнений, повторных госпитализаций, летальности). Источником для установления пороговых (целевых) значений индикаторов качества служат источники доказательной медицины и статистические данные: клинические рекомендации, систематические обзоры, результаты лучших практик, мнение экспертов.

Индикаторы структуры:

1. показатели кадрового потенциала: численность и квалификация кадров, укомплектованность штатов;

2. научно-технический уровень лечебно-диагностического процесса (привлечение для консультаций с целью диагностики и лечения профессорско-преподавательский состав и использование клинических баз РГМУ);

3. уровень материально-технического оснащения: условия оказания медицинской помощи (количество помещений в ЛПУ, требующих ремонта), техническая оснащенность (физический износ, морально устаревшее оборудование), эффективность использования оборудования;

4. показатели обеспеченности ресурсами: адекватность финансирования и использования финансовых средств, мониторинг себестоимости медицинских услуг, индивидуальная оплата специалистов в зависимости от объема и качества труда;

5. наличие управляющих документов, обеспечивающих анализ финансово-хозяйственной деятельности ЛПУ, ресурсного обеспечения, организации работы с персоналом и оплаты труда;

6. наличие документов, обеспечивающих анализ основных показателей деятельности ЛПУ;

7. наличие документов, отражающих планирование деятельности, порядок распределения компетентности и должностных обязанностей между руководящим составом и сотрудниками ЛПУ;

8. информационное обеспечение (наличие аппаратно-программного комплекса);

9. организация внутриведомственной системы экспертизы качества медицинской помощи.

Индикаторы лечебно-диагностического процесса (общие для различных нозологических групп):

- организация взаимодействия в работе отдельных подразделений ЛПУ;

- объем деятельности, выполняемый каждым лечебным учреждением, лечебными и параклиническими подразделениями;

При стационарной и стационарзамещающей медицинской помощи:

1. сроки ожидания госпитализации и сроки поступления в стационар с момента заболевания;

2. количество больных полностью обследованных на догоспитальном этапе из числа направленных на плановую госпитализацию;

3. количество расхождений диагнозов направляющих учреждений и диагнозов, установленных в стационаре;

4. частота отказов от госпитализации;

5. обоснованность медицинских показаний для госпитализации;

6. комплексность, полнота, обоснованность обследования, лечения и реабилитации больных;

7. организация обследования, лечения и ухода за больным;

8. своевременность и полнота выполненных обследований и других назначений;

9. частота повторных госпитализаций в течение 1 месяца после предыдущей выписки по соответствующим нозологическим формам;

10. количество случаев внутрибольничных инфекций, послеоперационных осложнений, осложнений, связанных с проведением диагностических и лечебных манипуляций;

11. обоснованность сроков пребывания в стационаре, предоперационное пребывание плановых - хирургических больных, длительность послеоперационного пребывания у плановых больных;

12. длительность послеоперационного периода;

13. качество и методика заполнения медицинской документации.

При амбулаторно-поликлинической медицинской помощи:

1. обоснованность и своевременность направления на госпитализацию;

2. сроки ожидания плановой госпитализации;

3. обеспечение полноценной информации в направлении на госпитализацию о результатах проведенного на догоспитальном уровне обследовании и лечения;

4. полнота, своевременность и обоснованность лечебно-диагностических мероприятий;

5. соответствие лечебно-диагностических мероприятий медицинским стандартам;

6. полнота и своевременность профилактических и диспансерных мероприятий;

7. обоснованность, полнота и своевременность параклинических процедур;

8. возможность и частота оказания неотложной медицинской помощи в поликлинике;

9. частота повторных обращений в календарном году по одной и той же нозологии;

10. частота расхождения диагнозов при направлении в стационар;

11. полнота и качество ведения медицинской документации.

Индикаторы результата:

- показатели исходов, отраженные в истории болезни или амбулаторной карте;

При, стационарной и стационарзамещающей медицинской помощи:

1. общебольничная летальность, летальность по специализированным отделениям, послеоперационная летальность, досуточная летальность;

2. средняя длительность пребывания больного на койке с учетом типа учреждения, профиля заболевания;

3. число пролеченных больных по профилю нозологии;

4. показатели работы койки, оборот койки.

При амбулаторно-поликлинической медицинской помощи:

1. показатель летальности на дому;

2. уровень первичного выхода на инвалидность;

3. степень охвата нуждающихся в диспансерном наблюдении;

4. уровень распространенности хронических и запущенных форм заболеваний (выявляемость онкозаболеваний, туберкулеза, сахарного диабета, гипертонической болезни);

5. частота обращений с профилактической целью в числе первичных случаев поликлинического обслуживания;

6. соотношение числа выявленных в ходе профосмотра больных к общему числу осмотренных;

7. функция врачебной должности.

Различаются плановые (выборочные) и целевые (выборочные и индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи.

Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться не реже 1 раза в год в периоды, строго определенные для данного медицинского учреждения планом проверок, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений и РОФОМС. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за проверяемый период.

Эксперты РОФОМС или СМО уведомляют администрацию ЛПУ о проведении плановой проверки не менее, чем за 10 дней.

Внеплановый контроль осуществляется специалистами РОФОМС самостоятельно или в составе комиссий по проведению проверок по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования в ЛПУ, при проведении которого допускается оформление справки (акта) произвольной формы.

Целевой является экспертиза отдельно взятого случая или совокупности случаев медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.

Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

1. Необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичной экспертизе реестров по приостановленным позициям реестров.

2. Случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов.

3. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения по сравнению со стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке.

4. Письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя в ТФ ОМС или филиал ТФ ОМС, СМО на качество медицинской помощи.

5. Запросы ТФОМС других субъектов РФ.

6. Осуществление медико-экономической экспертизы обоснованности назначения лекарственных средств при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам согласно стандартам (протоколам ведения больных), утвержденным в установленном порядке, и Национальным клиническим рекомендациям по нозологическим формам.

7. Другие поводы для проведения целевой экспертизы (обязательно четкое указание повода экспертизы).

Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы, эксперт обязан вместе с предписанием на проведение экспертизы предъявить руководству медицинского учреждения удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.

На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.п.).

По договоренности с руководством медицинского учреждения, эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней.

Изъятие медицинской документации из ЛПУ для проведения экспертизы качества медицинской помощи производится по запросу РОФОМС, СМО.

Задержка медицинским учреждением в выдаче документации без уважительных причин, превышающая 10 дней (для умерших - 30 дней) с момента получения запроса, влечет за собой уменьшение размеров оплаты медицинских услуг. При этом уважительными причинами являются: передача документа в правоохранительные органы и другие уполномоченные организации в соответствии с действующим законодательством при соответствующем оформлении или физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью опроса пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.

В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения.

Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации и лечении данного пациента.

Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком. Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной - застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет РОФОМС в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации".

Страховщики отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью и актами плановых проверок качества оказания медицинской помощи. РОФОМС осуществляет надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории Рязанской области, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в том числе, путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы).

Специалистами РОФОМС и СМО проводится медико-экономический контроль обоснованности назначения лекарственных средств при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам; экспертиза качества медицинской помощи, оказанной жителям других регионов РФ, в т.ч. застрахованным, на территории других субъектов РФ, и экспертиза счетов-реестров, утвержденных нормативными актами в рамках национальных проектов и программ.

В процессе совместной деятельности стороны, осуществляющие ведомственный и вневедомственный контроль, обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные к оплате реестры пролеченных больных могут содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с ними, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в том числе уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая страховщиками и РОФОМС, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи.

По истечении каждого полугодия Министерством здравоохранения области и управлением здравоохранения города, РОФОМС совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи в медицинских учреждениях, и причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению.

Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с "Методическими рекомендациям по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 31.08.2007 г. N 181.

При привлечении внештатных врачей-экспертов, входящих в Регистр, РОФОМС или СМО оплачивают проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи по договорам возмездного оказания услуг. Порядок оплаты работы внештатных экспертов качества производится РОФОМС и СМО в соответствии с действующим в субъекте Российской Федерации законодательством и нормативно-правовой документацией, определяющей правила оплаты труда врачей-консультантов, не являющихся штатными работниками ЛПУ.

4. Методика экспертизы качества медицинской помощи

Для обеспечения взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи и возможности сравнения результатов, проведенных экспертиз, на территории Рязанской области принимается единая методика проведения экспертизы качества медицинской помощи, позволяющая проводить оценку качества оказываемой медицинской помощи по процессу для установления связи в системе "процесс - структура - результат - цена".

Настоящая методика основана на анализе соответствия реально оказанной помощи Стандартам (протоколам ведения больных) и устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг.

Алгоритм экспертной работы складывается из нескольких этапов:

1. Составление экспертного договора или экспертной программы.

2. Формулирование экспертных задач.

3. Подбор эксперта или экспертной группы.

4. Формирование экспертной выборки.

5. Привлечение дополнительной информации.

6. Проведение метаэкспертизы.

7. Формулирование экспертного заключения.

8. Подготовка предложений по принятию решений.

Экспертное заключение должно соответствовать процессуальному стандарту и включать в себя:

- вводную часть, содержащую решение о назначении экспертизы, сведения о месте, времени, целях экспертизы; должно быть указано наименование организации, проводившей экспертизу, Ф.И.О. организатора экспертизы и врача-эксперта (врачей-экспертов), наименование лечебного учреждения; сведения о виде экспертизы, экспертных задачах, информационных источниках;

- исследовательскую часть, освещающую факты, объекты, явления, подвергшиеся исследованию, используемые методы, технические приемы, результаты и оценку проведенных исследований;

- заключительную часть, представляющую собой выводы в форме ответов на поставленные вопросы, базирующиеся на исследовательской части заключения, с указанием причин врачебных ошибок и рекомендациями по их устранению.

Экспертное заключение составляется врачом-экспертом (врачами-экспертами) в двух экземплярах, подписывается врачом-экспертом (врачами-экспертами), организатором экспертизы и визируется руководителем ЛПУ или уполномоченным им лицом. Первый экземпляр остается в РОФОМС или СМО, второй экземпляр передается в медицинское учреждение.

Методические подходы к оценке качества медицинской помощи

Технология экспертизы качества медицинской помощи основана на оценке процесса ее оказания и применяется для установления связи в системе "процесс - структура - результат - цена".

Принципы обоснования врачебных ошибок.

1. Врачебную ошибку следует обосновывать, указывая только ее непосредственные негативные следствия.

1.1. Ошибки сбора информации о пациенте в основном оказывают негативное влияние на процесс оказания помощи и его оценку (чаще всего на постановку и оценку диагноза). Если ошибки сбора информации о пациенте обусловлены неиспользованием или использованием непоказанных методов инструментальной и лабораторной диагностики, помимо указанных выше направлений обоснования необходимо отметить негативное влияние врачебной ошибки на ресурсы здравоохранения (ресурсы диагностики и общие финансовые ресурсы) и управление здравоохранением (затруднение оценки потребности в ресурсах диагностики и общих финансовых ресурсах). В ряде случаев ошибки сбора информации о пациенте могут непосредственно повлиять и на другие этапы процесса оказания помощи и направления его оценки - в частности, на выбор лечения и его оценку (отсутствие аллергологического анамнеза у больного с бронхиальной астмой; отсутствие сведений об эффекте проведенного лечения и др.).

1.2. Ошибки диагноза в основном влияют на процесс оказания помощи (лечение и преемственность). Непоставленный правильный диагноз оказывает негативное влияние на лечение в тех случаях, когда оно было необходимо, но не проводилось, и на преемственность - когда необходимое тактическое решение не было осуществлено. Поставленный неправильный диагноз влияет на лечение тогда, когда оно проводилось, но было ненужным, и на преемственность - когда осуществленное тактическое решение не было необходимым. Во всех случаях ошибки диагноза влияют на управление здравоохранением, т.к. затрудняют оценку потребности во всех видах ресурсов здравоохранения.

1.3. Ошибки лечения в основном влияют на состояние пациента, ресурсы здравоохранения (главным образом, ресурсы лечения и общие финансовые ресурсы) и управление здравоохранением, т.к. затрудняют оценку потребности в ресурсах лечения и общих финансовых ресурсах. Если влияние неверного лечения на состояние пациента значительно, ошибка лечения должна обосновываться с указанием ее негативного влияния и на социальные ресурсы. Ошибка лечения, повлекшая за собой возникновение нового патологического состояния, должна обосновываться с учетом ее негативного влияния на ресурсы диагностики, лечения, врачебные и общие финансовые ресурсы данного или следующего (других) этапа медицинской помощи. В ряде случаев ошибки лечения могут оказать непосредственное негативное влияние на процесс оказания помощи - в частности, затрудняя постановку диагноза на следующем или других этапах медицинской помощи (например, введение наркотических анальгетиков больному с симптомами "острого живота" на догоспитальном этапе).

1.4. Ошибки преемственности в основном влияют на ресурсы здравоохранения (ресурсы диагностики, лечения, врачебные и общие финансовые ресурсы данного и следующего этапов медицинской помощи) и управление здравоохранением, т.к. затрудняют оценку потребности в ресурсах диагностики, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсах. В ряде случаев ошибки преемственности могут оказать непосредственное негативное влияние на состояние пациента и социальные ресурсы (невыполнение срочной госпитализации больного с жизнеугрожающим состоянием).

2. При обосновании врачебной ошибки через негативное влияние хотя бы на один из трех основных видов ресурсов здравоохранения (ресурсы диагностики, лечения и врачебные ресурсы) всегда следует отмечать и ее влияние на общие финансовые ресурсы.

3. Негативное влияние врачебной ошибки на ресурсы диагностики подразумевает ее влияние на деятельность специалистов, обеспечивающих проведение инструментальных и/или лабораторных исследований. Обоснование врачебной ошибки через влияние на врачебные ресурсы применяется в тех случаях, когда ее следствием является перерасход или неиспользование времени лечащего врача или консультанта.

4. Негативное влияние врачебной ошибки на ресурсы здравоохранения всегда сочетается с ее влиянием на управление здравоохранением, т.к. неверное использование ресурсов здравоохранения неизбежно затрудняет оценку потребности в них.

5. При обосновании врачебной ошибки через негативное влияние на социальные ресурсы следует выбирать только одно, наиболее значимое следствие (или преждевременную смерть, или инвалидность, или снижение трудовой активности пациента, или снижение трудовой активности окружающих).

Варианты обоснования врачебной ошибки определяются особенностями конкретного случая и реальными условиями оказания медицинской помощи. Отсутствие обоснования лишает эксперта возможности квалифицировать то или иное неверное действие врача как врачебную ошибку.

5. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- лицензией медицинского учреждения;

- директивными и инструктивно-методическими документами органа управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;

- стандартами (технологиями) медицинской помощи, разработанными на территории;

- общепринятыми нормами клинической практики.

По результатам плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется "Акт экспертного контроля качества медицинских услуг" или "Акт целевой экспертизы качества медицинской помощи", фиксирующий факт нарушения, предусмотренный разделом 6 настоящего Положения. Акт подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании Актов.

При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи оформляется протокол разногласий в течение 10 дней с момента проведения экспертизы.

Споры между сторонами решаются в порядке, указанном в разделе 10 настоящего Положения.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденные актами экспертной оценки качества медицинской помощи. Кроме того, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов (реестров), медико-экономической экспертизы или результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Частичная или полная неоплата медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию должна сопровождаться оформлением уведомления об изменении финансирования. В нем, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному в данное уведомление, основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам:

- ведомственного контроля;

- первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов (реестров), подтвержденным актом медико-экономического контроля;

- медико-экономической экспертизы, подтвержденным актом медико-экономической экспертизы;

- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденным актом экспертного контроля качества медицинской помощи.

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

6. Перечень нарушений условий договора
и размера уменьшения оплаты медицинских услуг

Код дефекта	Перечень дефектов, нарушений	Размер недоплаты
	Экспертиза качества медицинской помощи
1.	Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи
1.1.	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	Три МРОТ
1.2.	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	20 МРОТ
1.3.	Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации) по заявлению застрахованного	1 МРОТ
1.4.	Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, как представленную, так и не представленную к оплате страховщику по "счету-фактуре"	20% + возврат средств, затраченных пациентом
1.5.	Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, а также расходных материалов для лабораторной и инструментальной диагностики, необходимых для лечения и обследования в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" или в "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке	Возврат средств, затраченных пациентом
1.6.	Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката и священнослужителя	10%
2.	Дефекты процесса оказания медицинской помощи
2.1.	Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками (при наличии жалобы застрахованного или страхователя и после проведения целевой экспертизы)	20%
2.2.	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания	100%
2.3.	Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания	100%
2.4.	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре	50%
2.5.	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара), не повлиявшее на состояние пациента или сроки лечения	25%
2.6.	Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения	50%
2.7.	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удорожанию стоимости лечения, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.	75%
2.8.	Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения	100%
2.9.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (кроме хронических, рецидивирующих заболеваний)	100%
2.10.	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента	100%
2.11.	Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре;	100%
2.12.	Госпитализация должна или могла, быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация)	100%
	Медико-экономическая экспертиза
3.	Дефекты оформления документации в медицинской организации
3.1.	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин	100%
3.2.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи	20%
4.	Завышение объемов
4.1.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента)	50%
4.2.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день	100%
4.3.	Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам	5%
4.4.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией)	100%
4.5.	Несоответствие данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы, приведших к увеличению стоимости лечения	100%
4.6.	Несоответствие диагноза в медицинской документации и шифра по МКБ X	5%
	Медико-экономический контроль
5.	Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности
5.1.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или в дневном стационаре; - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре	100%
5.2.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС	100%
5.3.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы)	100%
5.4.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории Российской Федерации	100%
5.5.	Включение в счет-фактуру и реестр оказанной медицинской помощи застрахованным по тарифам, не соответствующим утвержденным	5%
5.6.	Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей (превышение объема работ по стоматологии)	100%
6.	Прочие дефекты организации ККМП
6.1.	Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента	5%
6.2.	Неправильно указана СМО	5%
6.3.	Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи	100%
6.4.	Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи	100%

7. Дефекты, выявленные при проведении проверки
обоснованности лекарственного обеспечения

Код дефекта	Перечень выявленных дефектов	Размер недоплаты
Дефекты оформления медицинской документации
01	Выписка рецептов лицам, карта которых не содержит сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению.	5% стоимости посещения
02	Отсутствие в карте амбулаторного больного СНИЛС, серии и номера полиса ОМС.	5% стоимости посещения
03	Наличие в карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки в ФИО гражданина, дате рождения, кодах МКБ.	5% стоимости посещения
04	Отсутствие в карте амбулаторного больного записи о выписке рецептов и копий рецептов на него.	5% стоимости посещения
05	Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи врача об осмотре	100% стоимости посещения
06	Отсутствие в карте записи врача об обосновании назначения (записи врача о диагнозе, разовой, курсовой дозе, данных контроля врача за лечением и т.п.).	5% стоимости посещения
Выписка без участия ВК
07	Выписка врачами поликлиники одному больному пяти и более лекарственных средств одномоментно и свыше десяти лекарственных средств в течение одного месяца.	5% стоимости посещения
Клинико-фармакологические дефекты
08	Выписка лекарственных средств в количестве, превышающем необходимое для приема между посещениями врача.	5% стоимости посещения
09	Одновременное назначение лекарственных средств- аналогов по терапевтическому или побочному действию (то есть проведение нерациональной комбинированной фармакотерапии).	5% стоимости посещения
10	Выписка гражданину ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медпомощи.	5% стоимости посещения

8. Порядок расчета сумм недоплаты медицинским учреждениям

Недоплаты медицинским учреждениям, размер которых согласно разделам 6 и 7 настоящего Положения соотносится со "стоимостью данного случая медицинской помощи", предполагают расчет:

- в медицинских учреждениях, финансируемых "за законченный случай" - исходя из полной стоимости законченного случая, полученной на основании действующих тарифов;

- в медицинских учреждениях, финансируемых "за медицинские услуги" (поэлементная оплата отдельных посещений, процедур, исследований и т.д., УЕТ) - исходя из суммарной стоимости всех медицинских услуг, выполненных в связи с данным случаем медицинской помощи;

- в медицинских учреждениях, финансируемых по посещениям - исходя из расчетной стоимости случая медицинской помощи, определяемой на основании стоимости посещения на одного застрахованного жителя по профилям (специальностям) в данном медицинском учреждении и фактически выполненных посещений.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.

9. Использование средств, оставшихся у страховщика и РОФОМС
в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг

Средства, оставшиеся у страховщика или в РОФОМС в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ведомственного контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, используются в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 31.08.2007 г. N 181.

10. Гарантии качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования

Реализуемый принцип оценки реальных возможностей врачей при экспертизе качества медицинской помощи является принципиально важным для контроля за обеспечением выполнения обязательств медицинского учреждения в отношении застрахованного по ОМС гражданина, т.е. за выполнением гарантий качества медицинской помощи. Под реальными возможностями в перечне гарантий качества медицинской помощи подразумеваются действительно существующие ресурсы, наличие которых может быть подтверждено документально, и которые могут использоваться в момент оказания медицинской помощи застрахованному по ОМС.

Перечень гарантий
медицинского учреждения в процессе оказания медицинской помощи
застрахованному гражданину

1. Создавать условия, обеспечивающие прерывание, замедление исходного патологического процесса.

2. Не создавать условий, затрудняющих прерывание, замедление исходного патологического процесса.

3. Не создавать условия, ускоряющие развитие исходного патологического процесса (состояния).

Пункты 1 - 3 подразумевают, что медицинское учреждение с учетом реальных возможностей обязуется обеспечить эффективное лечение заболеваний, состояний, осложнений, существовавших у пациента до момента оказания медицинской помощи.

4. Не повышать вероятность возникновения нового патологического процесса (состояния).

5. Не провоцировать возникновения нового патологического процесса (состояния).

Пункты 4 - 5 подразумевают, что медицинское учреждение с учетом реальных возможностей обязуется не повышать риска возникновения новых заболеваний, состояний, осложнений вследствие оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

6. Не создавать условий, повышающих вероятность преждевременной смерти пациента.

Пункт 6 подразумевает, что медицинское учреждение, исходя из реальных возможностей, обязуется не повышать вероятности преждевременной смерти пациента, обусловленной прогрессированием существовавших до оказания медицинской помощи и возникших в процессе ее оказания заболеваний, состояний, осложнений.

7. Не создавать условий, повышающих вероятность инвалидизации пациента.

8. Не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности пациента.

9. Не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности окружающих пациента людей.

Пункты 7 - 9 подразумевают, что медицинское учреждение, учитывая свои реальные возможности, обязуется не допускать врачебных ошибок, приводящих к стойкой утрате трудоспособности пациента, увеличению периода его временной нетрудоспособности или снижению производительности труда родственников в связи с необходимым уходом за больным.

10. Не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов диагностики.

11. Не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов лечения.

12. Не допускать перерасхода или недоиспользования врачебных ресурсов.

13. Не допускать перерасхода или недоиспользования финансовых ресурсов.

Пункты 10 - 13 подразумевают, что медицинское учреждение обязуется не допускать перерасхода или неполного использования всех своих реальных ресурсов, в том числе методов диагностики, средств лечения, времени и квалификации персонала.

14. Не затруднять проведение диагностических мероприятий на этапах медицинской помощи.

15. Не затруднять постановку диагноза на этапах медицинской помощи.

16. Не затруднять проведение лечения на этапах медицинской помощи.

Пункты 14 - 16 подразумевают, что медицинское учреждение обязуется не допускать врачебных ошибок, затрудняющих обследование и лечение больного на этапах медицинской помощи.

17. Не затруднять оценку диагностических мероприятий,

18. Не затруднять оценку диагноза.

19. Не затруднять оценку лечения.

20. Не затруднять оценку принятого тактического решения.

Пункты 17 - 20 подразумевают, что медицинское учреждение обязуется не затруднять экспертизу качества медицинской помощи оказанной и/или оказываемой больному.

Приведенный перечень гарантий качества медицинской помощи позволяет более тщательно рассматривать как экономические, так и правовые меры воздействия для контроля за выполнением договорных обязательств субъектов и участников системы ОМС, а также конкретизировать обязательства пациента, СМО и медицинского учреждения и обеспечить необходимое равновесие между правами и обязанностями всех участников договора.

11. Обжалование медицинскими учреждениями частичной
или полной неоплаты медицинских услуг страховщиком
и разрешение споров

При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи или с размерами неоплаты страховщиком медицинских услуг споры между сторонами решаются третейским судом - Межведомственной согласительной комиссией по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий подписанный сторонами.

При недостижении соглашения сторонами споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

Приложение

к "Положению

о контроле качества медицинской помощи

в системе обязательного медицинского

страхования Рязанской области"

Требования к условиям предоставления медицинской помощи
застрахованным по договорам обязательного
медицинского страхования

1. Общие положения

Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

1.1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями министерства финансов РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования.

1.2. Вести статистический учет деятельности лечебно-профилактического учреждения в соответствии с нормативной документацией, утвержденной в установленном порядке.

1.3. Представлять утвержденный счет-реестр или другой документ за пролеченного больного в стационаре в страховую медицинскую организацию.

1.4. Получать документы, подтверждающие количество застрахованных для оказания амбулаторно-поликлинической помощи от СМО после согласования с РОФОМС.

2. Амбулаторно-поликлинические учреждения

2.1. Требования к месту оказания медицинской помощи (в поликлинике, на дому).

При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском учреждении предусматривается:

- время ожидания приема - не более 20 минут от времени, назначенного пациенту и указанного в талоне, либо другом документе (амбулаторной карте, консультативном заключении, направлении и др.). Исключение из этого правила допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям, о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения);

- совпадение времени приема врачом со временем работы основных кабинетов и служб медицинского учреждения, обеспечивающих консультации, исследования и процедуры;

- предварительная запись, самозапись больных на амбулаторный прием, выдача повторных талонов на прием к врачу, порядок вызова врача на дом (с указанием телефонов, по которым регистрируются вызовы на дом), удобный режим работы регистратуры регламентируются внутренними правилами работы медицинского учреждения;

- амбулаторная карта застрахованного храниться в регистратуре медицинского учреждения.

Работники регистратуры обеспечивают доставку амбулаторной карты по месту назначения при необходимости ее использования и несут ответственность за сохранность амбулаторных карт пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению;

- медицинскому учреждению вменяется обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи гражданам в выходные и праздничные дни, в период отсутствия участковых специалистов (отпуска, командировки, болезнь и по другим причинам), а также в нерабочие для специалистов часы при возникновении необходимости оказания экстренной и неотложной помощи гражданам;

- при оказании медицинской помощи и экстренных услуг на дому у пациента время ожидания медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) не превышает 8 часов с момента регистрации вызова.

2.2. Показания при оказании медицинской помощи на дому:

- острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (высокая температура, боль в сердце, нарушение сердечного ритма, боль в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача). Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы конечностей с остановленным кровотечением и не мешающие передвижению пациента травмы пальцев рук (в том числе с отрывом фаланг) после оказания первой медицинской помощи при необходимости организации транспортировки пострадавшего в приемное отделение стационара;

- состояние, угрожающее окружающим (наличие контакта с инфекционными больными, появление сыпи на теле без причины, инфекционные заболевания до окончания инкубационного периода);

- наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или в иных случаях при наличии документа, либо по договоренности с лечащим врачом);

- тяжелые хронические заболевания при невозможности передвижения пациента;

- заболевания женщин после 20 недель беременности;

- лечение острых заболеваний;

- патронаж хронических, диспансерных больных и инвалидов по инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры);

- организация профилактических и превентивных мероприятий по инициативе медицинских работников (врача, фельдшера, медсестры).

2.3. Оказание медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях и на дому включает:

- осмотр пациента;

- сбор анамнеза;

- необходимое инструментальное, лабораторное обследование;

- постановку предварительного диагноза, составление плана амбулаторного лечения и диагностики;

- предоставление пациенту необходимой информации о состоянии его здоровья и разъяснение порядка проведения лечебно-диагностических и превентивных мероприятий до момента возможной компенсации уровня здоровья;

- организацию соответствующих лечебно-диагностических, превентивных мероприятий и содействие их своевременному осуществлению;

- оформление амбулаторной карты в соответствии с установленными требованиями:

1. полностью заполненная паспортная часть (фамилия, имя, отчество), полностью возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия, номер страхового медицинского полиса, СНИЛС);

2. лист уточненных диагнозов;

3. четко оформленные записи об амбулаторных посещениях, осмотр, сбор анамнеза, в необходимых случаях с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и др.;

4. сведения о переносимости лекарственных средств, аллергических реакциях;

5. лечебные назначения;

6. результаты лабораторных и инструментальных обследований;

7. лист флюорографических и других целевых осмотров;

8. данные о консультациях специалистов;

9. для диспансерных пациентов - ежегодные этапные эпикризы;

10. выписка из истории болезни или их копии (в случае госпитализации);

11. учетный лист выписанных и отпущенных лекарственных средств.

В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:

- о прививках;

- о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта;

- эпикриз на ВК с данными осмотра и решение ВК;

- о направлении на МСЭК;

- о направлении на госпитализацию;

- о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.;

- клинический диагноз должен быть полным, согласно принятым классификациям, по основному и сопутствующим заболеваниям с указанием форм, стадий заболеваний, осложнений. Все записи врача должны быть им подписаны и фиксированы во времени.

2.4. Содержание медицинской помощи, оказываемой застрахованным в амбулаторных условиях и на дому.

Медицинский персонал:

- в полном объеме обеспечивает экстренные и неотложные мероприятия;

- сопровождает пациента на следующий этап оказания медицинской помощи в случае наличия непосредственной угрозы жизни;

- обеспечивает в полном объеме противоэпидемические и карантинные мероприятия;

- обеспечивает пациента необходимой информацией по лечебно-охранительному режиму, порядку лечения и диагностики, порядку приобретения лекарств, также предоставляет пациенту необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки или больничный лист, карту гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств, направление на лечебно-диагностические процедуры и т.д.);

- оказывает медицинскую помощь и консультативные услуги в соответствии с установленными санитарно-гигиеническими требованиями;

- обеспечивает медицинскую помощь, консультативные услуги детям до 15 лет в присутствии родителей или заменяющих их лиц (в случае, если родители желают присутствовать при оказании медицинской помощи ребенку). В случае оказания медицинской помощи ребенку в отсутствие родителей или лиц, законно представляющих их, предоставляют им исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка.

2.5. Консультация застрахованных по ОМС.

Консультации врачей-специалистов диагностических и лечебных служб обеспечиваются по инициативе врача-участкового терапевта (педиатра), который выдает пациенту направление на консультацию. В экстренных случаях допускаются консультации по инициативе пациента. Показанием для консультации является наличие проблем пациента, которые не может решить врач-участковый терапевт (педиатр) в силу недостаточной квалификации, отсутствия необходимого оборудования и материального обеспечения, отсутствия требуемого вида медицинской помощи и услуг в программе ОМС, безусловной необходимости специализированной, либо высококвалифицированной медицинской помощи, неясности и сложности текущего лечебно-диагностического процесса, иных, сложившихся в конкретной ситуации условий. При этом врач-участковый терапевт (педиатр) обязан обеспечить своевременность консультации пациента.

Консультации врачей-специалистов предоставляются застрахованным по ОМС по всем врачебным специальностям, финансируемым из системы ОМС и из средств государственной и муниципальной систем здравоохранения.

2.5.1. Правила консультации застрахованных по ОМС.

Правила консультации утверждаются руководителем медицинского учреждения, должны быть доступны пациенту и предъявляться ему по первому требованию в страховой медицинской организации или в медицинском учреждении и включают:

- перечень врачей-специалистов, обеспечивающих консультации по договору ОМС;

- порядок направления на консультацию;

- сроки ожидания консультации с момента направления к консультанту;

- условия записи на прием к консультанту (по телефону, самозапись, предварительная беседа с врачом, личная явка с направлением, иные условия);

- место работы и адрес консультанта;

- особые условия (порядок расчетов медицинского учреждения с консультантом по договору ОМС, иные условия деятельности консультанта). Врач обязан обеспечить направление на консультацию и по требованию пациента, отразив мотивы и требования в амбулаторной карте больного.

2.5.2. Требования к консультации.

Консультация предполагает наличие ясного ответа на поставленные перед консультантом вопросы. Для выполнения этой задачи консультант:

- требует от лечащего врача необходимые ему дополнительные сведения и документы;

- организует или проводит необходимые лечебно-диагностические процедуры и исследования для установления диагноза;

- информирует пациента о дальнейшем плане лечебно-диагностических мероприятий и порядке его осуществления;

- оформляет медицинскую документацию в соответствии с установленными требованиями;

- информирует лечащего врача о дальнейшей судьбе и тактике ведения пациента.

3. Условия госпитализации застрахованного

Госпитализация застрахованных обеспечивается в оптимальные сроки врачом-участковым терапевтом (педиатром) или другим медицинским работником при наличии показаний для госпитализации.

Экстренная госпитализация (по экстренным показаниям) обеспечивается в дежурные стационары по установленным правилам, с организацией, при необходимости, транспортировки больного в срок не более 3 часов с момента определения показаний к госпитализации.

Плановая госпитализация обеспечивается в соответствии с установленными правилами и условиями договора ОМС с конкретным стационаром, после проведения необходимого минимума диагностических исследований, конкретизации диагноза, формулировки плана лечения и ожидаемых результатов.

Общими показаниями для госпитализации являются:

- наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации;

- наличие относительных показаний для экстренной госпитализации при отсутствии возможностей обеспечить эффективное динамическое наблюдение пациента;

- неясные и труднокурабельные случаи при отсутствии возможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение, в том числе: состояние с отсутствием эффекта от проводимых лечебно-диагностических мероприятий, лихорадка в течении 5 дней, длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные состояния, требующие дополнительного обследования, если установить причину в амбулаторных условиях невозможно; и детей по социальным показаниям;

- наличие абсолютных показаний для плановой госпитализации;

- наличие относительных показаний для плановой госпитализации с невозможностью обеспечить необходимое обследование и лечение по социальным условиям в амбулаторных условиях, необходимостью подключения специализированных видов медицинской помощи и услуг (в том числе оперативного лечения или реабилитации);

- необходимость проведения различных видов экспертиз или стационарного обследования при невозможности провести их в амбулаторных условиях, в том числе: медико-социальная экспертиза, обследование по направления военкомата, суда, иные обследования или экспертные оценки, требующие динамического наблюдения и комплексного, обследования, проведения профилактических прививок, провизорная госпитализация при инфекционных заболеваниях у детей.

3.1. При направлении больного на стационарное лечение обеспечивается:

- очный осмотр пациента лечащим врачом;

- оформление документации по установленным требованиям (запись в амбулаторной карте, направление на госпитализацию);

- направление в стационар результатов предварительного обследования (результаты анализов и иных исследовании, выписки из амбулаторной карты и иная документация, позволяющая ориентироваться в состоянии пациента);

- комплекс мер по оказанию экстренной помощи, организации противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи пациенту;

- организация госпитализации больного;

- сопровождение больного на последующий этап оказания медицинской помощи при необходимости (с участием родственников, медицинского персонала или доверенных лиц);

- при наличии относительных показаний к экстренной госпитализации, транспортировка больного в приемное отделение обеспечивается в срок не более 24 часов с момента определения показаний к госпитализации;

- при определении абсолютных показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в срок не более 7 дней;

- при определении относительных показаний для плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в сроки, удобные для больного. Время госпитализации согласовывается с пациентом.

3.2. Правила госпитализации.

Наличие правил госпитализации проверяется страховщиком при заключении договоров ОМС со стационарами. Правила госпитализации должны быть доступны пациенту и предъявляться ему по первому требованию в страховой медицинской организации или стационаре.

Правила госпитализации включают:

- условия и порядок направления на госпитализацию;

- показания к госпитализации;

- обязанности медицинского учреждения, госпитализирующего пациента;

- права и обязанности лечащего врача (иного медработника);

- права и обязанности пациента, опекуна, ближайших родственников;

- права и обязанности страховщика;

- перечень медицинских услуг по стационарному виду медицинской помощи, лицензированных на территории, с указанием наименования и адреса стационара, оказывающего указанный вид медицинских услуг;

- особые условия оказания стационарной помощи по договорам ОМС (порядок оплаты медицинских услуг, гарантия качества и другие условия);

- условия размещения госпитализированных в палатах (число мест в палате, площадь на одного госпитализированного, наличие санузлов и др.);

- условия преемственности.

3.3. Требования к оформлению медицинской документации.

Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчиво и четко, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и указывая дату осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными нормативными актами и инструктивными материалами.

3.3.1. История болезни стационарного больного должна содержать:

1. Паспортную часть, где указаны:

- фамилия, имя, отчество полностью;

- возраст (дата рождения);

- наименование страховой медицинской организации, серия и номер медицинского страхового полиса или полные паспортные данные с указанием прописки;

- дата и час поступления в медицинское учреждение, приемный покой, в отделение и под наблюдение лечащего врача;

- диагноз, установленный медицинским учреждением, направившим больного в стационар;

- сведения о переносимости медикаментов и аллергических реакциях.

2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

- жалобы пациента;

- анамнез;

- данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния пациента при поступлении;

- предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения.

3. Обоснование клинического диагноза, формулировка диагноза должна соответствовать МКБ и содержать:

- клинический диагноз, который обосновывается и устанавливается по истечении 3 суток с момента поступления больного (с указанием даты установленного диагноза) на основе физикальных данных и полученных лабораторных и инструментально-аппаративных исследований;

- порядок осмотра заведующим отделением, необходимые консультации специалистов проводятся не позднее, чем за 3 суток с момента поступления больного, а у тяжелого больного в день поступления, в истории болезни собственноручно заведующим отделением должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с рабочим или клиническим диагнозом, планом обследования или лечения. В случае несогласия заведующий отделение письменно вносит свои коррективы в историю болезни.

4. Оформленные дневники и этапные эпикризы:

- дневник ведения пациента (интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 6 часов, динамическое наблюдение не реже, чем через 12 часов, плановое - в зависимости от состояния больных, но не реже 3 раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести);

- этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, при передаче пациента другому специалисту, при переводе в другое отделение, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки в стационаре);

- выписной эпикриз с описанием итогового состояния пациента, оценкой результата (исхода) и рекомендации.

5. Оформленные температурные листы, листы назначений и результатов обследования:

- лист назначений с обязательной отметкой о выполнении и отмене назначений;

- температурный лист;

- результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и других) в соответствии с листом назначений.

6. Оформленные показания специальных процедур и к ним:

- отметки о введении противостолбнячной сыворотки;

- отметки о группе крови и резус-факторе (на титульном листе истории болезни) Ф-50, RW, ВИЧ;

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

- протокол операции;

- карта анестезиологического пособия (протокол введения наркоза);

- реанимационная карта;

- протокол проведенных трансфузий;

- протокол патолого-анатомического исследования и патолого-анатомический диагноз.

7. Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:

- об информированном согласии больного пациента на проведение медицинского вмешательства и об отказе от лечебно-диагностических процедур, операций, об обследовании на RW и ВИЧ, и т.д.;

- о введении наркотических препаратов;

- о нарушениях режима;

- о выдаче листка нетрудоспособности;

- о решении консилиума и т.д.

8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

9. При задержке выписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории болезни и вносятся соответствующие предложения.

3.3.2. История развития ребенка должна содержать:

1. Паспортную часть, где указаны:

- фамилия, имя, отчество полностью;

- возраст, для детей до года - дата рождения;

- наименование страховой медицинской организации, номер и серия страхового медицинского полиса.

2. Информация о дородовом патронаже.

3. Информация о патронаже новорожденного с:

- указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамики раннего неонатального периода;

- данными повторных патронажей (врачебные, сестринские);

- картой профилактических прививок;

- листом уточненных диагнозов;

- этапными эпикризами с оценкой физического и нервно-психического развития;

- результатами лабораторных и других диагностических исследований;

- заключениями специалистов, осматривавших ребенка;

- подробным анамнезом при заболевании, данными физикальных и других исследований, описанием клинической картины, на основании которой поставлен диагноз и даны соответствующие назначения;

- копиями выписок из истории болезни в случае госпитализации ребенка.

3.3.3. Медицинские учреждения обязаны:

1. Заполнять медико-статистические документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными формами этих документов.

2. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Медицинский документ должен быть разборчивым (легко читаемым) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.

3. Информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности обращения с жалобой в страховую медицинскую организацию (с указанием ее адреса и телефона) в случае возникновения у них претензий к качеству лечения.

Приложение

к "Положению

о контроле качества медицинской помощи

в системе обязательного медицинского страхования

Рязанской области"

Формы актов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Утверждаю"

Исполнительный директор

"____" __________ 200  г.

Реестр актов экспертного контроля N

за период с               200 г.                    по                 200 г.

N акта	Дата экспертизы	Организация, проводившая экспертизу	Ф.И.О. врача-эксперта	Вид проверки	Объект проверки	Количество проверяемых случаев	Из них признано дефектными	Код дефекта	Сумма (в рублях)

Проверено случаев медицинской помощи _______  ___________

Общее количество финансовых санкций  _______  ___________

Сумма к удержанию:

                                              Начальник отдела ЭКМП _________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Утверждаю"

Исполнительный директор

_____________________

"____" ____________ 200 г.

Акт

медико-экономического контроля

реестров счетов по оплате медицинских услуг,

оказанных гражданам.

Территория РФ	N счета, дата	Кол-во позиций	Сумма счета в рублях	Сумма к оплате в рублях
1	2	3	4	5

Случаи медицинской помощи, не подлежащие экспертизе,

в связи невозможностью идентификации пациента.

N п/п	Ф.И.О. пациента	Вид МП	Код дефекта	Сумма, выставленная
1	2	3	4	5

Дефектура

N п/п	Ф.И.О. пациента	Вид МП	Код дефекта	Размер недоплаты в рублях

Состав комиссии:

Специалист отдела ОМС               _____________/            /

Специалист отдела ЭКМП              _____________/            /

Специалист отдела финансирования    _____________/            /

Дата проверки "____" ___________ 200 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"____"__________200__г.                    Акт                         N__________

                              медико-экономической экспертизы

                       в _________________________________________

                   (N и название медицинского учреждения, город, район)

Организация, проводившая проверку (СМО, ТФОМС и др.) _____________________________

Ф.И.О. врача-эксперта________________                N удостоверения______________

Счет N _____ от______________200____г.               Вид помощи:__________________

Проверяемый период: с________________                по___________________________

Сроки проведения экспертизы: с_______                по___________________________

Выявленные дефекты и размер недоплаты

N п/п	Ф.И.О. пациента	Источник информации (вид, N документа)	Дефектура	Код дефекта	Стоимость мед. услуги	Размер недоплаты в % и в рублях
1	2	3	4	5	6	7
1

Всего проверено страховых случаев ________________________________

Из них признаны дефектными _______________________________________

Недоплата производится по __________ случаям на сумму ____________

Гл. врач ________________                     Эксперт ____________/ Ф.И.О.

         ________________                             ____________

            (подпись)                                   (подпись)

"___"______________200__г.                    "___"____________200__г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"____"___________200__г.                   Акт                            N ________

                         экспертного контроля качества медицинских услуг

                         в _____________________________________________

                       (N и название медицинского учреждения, город, район)

Организация, проводившая проверку (СМО, ТФОМС и др.) _______________________________

Ф.И.О. врача-эксперта_______________                 N удостоверения________________

Вид проверк: _______________________                 Объект проверки:_______________

Проверяемый период: с_______________                 по_____________________________

Сроки проведения экспертизы: с______                 по_____________________________

Выявленные дефекты и размер недоплаты

N п/п	Ф.И.О. пациента	Источник информации (вид, N документа)	Дефект качества оказанной помощи	Код дефекта	Стоимость мед. услуги	Размер недоплаты в % и в рублях
1	2	3	4	5	6	7

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи ____________________________

Из них признаны дефектными _____________________________________________________(%)

Недоплата производится по ___________ случаям на сумму _________________________(руб.)

Гл. врач ____________/ Ф.И.О.                          Эксперт ______________/ Ф.И.О.

         ____________                                          ______________

          (подпись)                                              (подпись)

"___"__________200__г.                                "___"___________200__г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Акт

экспертной оценки качества медицинской помощи

дата                                                                      N______

I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта: ____________________________________________________

2. Наименование ЛПУ, его место нахождения _______________________________________

3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную Законом

Рязанской области от "________"_______________200__г. N__________

4. Счет от ___________ N_____, позиция ________

5. Ф.И.О. больного(ой), дата рождения, адрес регистрации:________________________

6. Полис: серия_______ N________ наименование СМО

7. Паспорт: серия ________ N______

8. Карта стационарного больного (карта амбулаторного больного) N ________________

9. Клинический диагноз: основного заболевания ________ Шифр по МКБ Х_____________

Сопутствующего _______________________________________

Осложнения ___________________________________________

10. Исход заболевания: _______________________________

11. Срок лечения с ________ по _______________________

12. Стоимость лечения по счету N ______ от ______, предъявленному РОФОМС ____руб.

13. Состав тарифа на мед. услуги, утвержденный на территории Рязанской области:

ст. 211, ст. 213, ст. 310, ст. 340, ст. 226.

14. Оказана плановая, экстренная медицинская помощь (нужное подчеркнуть).

15. Вид оказанной медицинской помощи:  стационарная,  амбулаторно-поликлиническая,

дневной  стационар,  стоматологическая  (нужное  подчеркнуть). В  случае  оказания

плановой медицинской помощи указать: кем направлен пациент.

16. Ф.И.О. лечащего врача:

II. Экспертиза.

N п/п	Этапы лечебно-диагностического процесса	Продолжительность лечения	Затраты ЛПУ, согласно утвержденным тарифам	Краткий перечень недостатков
1	2	3	4	5
1. и т.д.

III. Заключение эксперта:

1. Причины проведения экспертизы: ________________________________________________

2. Что выявлено в результате экспертизы: _________________________________________

3. Заключение эксперта: __________________________________________________________

Главный врач ЛПУ                   подпись                                /Ф.И.О./

Экономист                          подпись                                /Ф.И.О./

Врач-эксперт РОФОМС                подпись                                /Ф.И.О./

Правила заполнения акта

1. I и II части акта заполняются в ЛПУ (кроме п. 1)

2. П. 1 части I и III часть заполняются экспертом РОФОМС.

3. По п. 9 части I - заполняется развернутый клинический диагноз. Указание  вместо

диагноза расшифровки выставленного кода по МКБ Х недопустимо.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Акт целевой экспертизы качества

медицинской помощи

"_____" _________ 200__г.

Врачом-экспертом _______________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

по поручению ___________________________________________________________________

                          (наименование направившей организации)

Экспертное поручение N _________________________________________________________

в связи с ______________________________________________________________________

                      (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена целевая экспертная проверка случая оказания медицинской помощи

________________________________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

проживающего по адресу _________________________________________________________

Место работы ___________________________________________________________________

Страховой полис ________________________________________________________________

                                     (серия, номер)

Место оказания медицинской помощи ______________________________________________

________________________________________________________________________________

                             (наименование ЛПУ, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача __________________________________________________________

Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)

N ____________

Дата оказания медицинской помощи:

с "___"________200__г.               по "___"_________200__г.

Диагноз ЛПУ ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Экспертное заключение:

Выявленные нарушения

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Экспертные выводы

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Экспертные рекомендации

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством ЛПУ.

Подпись врача-эксперта _________________________________________________________

С актом экспертизы ознакомлен __________________________________________________

                                         (подпись главного врача)

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Решение о назначении экспертизы

1. Назначить по поводу ___________________________________________________________

экспертизу качества медицинской помощи

2. Место проведения экспертизы ___________________________________________________

3. Сроки проведения экспертизы ___________________________________________________

4. Поручить проведение экспертизы ________________________________________________

_____________________________________ (Ф.И.О., место работы, занимаемая должность)

5. На разрешение эксперта поставить следующие задачи:

а) _______________________________________________________________________________

б) _______________________________________________________________________________

в) _______________________________________________________________________________

число _________________ подпись лица, принявшего решение о назначении

                        экспертизы _______________________________________________

Экспертное поручение N_______                 Корешок экспертного  поручения

Дата выдачи "__"_______200__г.                N ______

1. Наименование    учреждения,                Дата выдачи "___"______200__г.

проводившего проверку

_____________________________                 Выдано _______________________

                                                       (ФИО проверяющего)

2. Наименование проверяемого

учреждения                                    Сертификат N__________________

____________________________                  на право проверки (ЛПУ) ______

                                              ______________________________

3. ФИО врача-эксперта,

проводящего проверку                          Подпись руководителя

____________________________                  проверяющей организации

                                              ______________________________

4. Серия и номер сертификата

врача-эксперта _____________                  Получил (врач-эксперт)

____________________________                  ______________________________

5. Срок проверки:

с  "___"________200__г.                       ______________________________

по "___"________200__г.                       М.П.

6. Подпись руководителя

проверяющей организации

___________________________

М.П.

"____"_____________200___г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Карта экспертной оценки КМП

Врач _____________________________________________________________________________

Ф.И.О. больного __________________________ год рождения __________________________

N амбулаторной карты                       полный диагноз

N истории болезни                          шифр по МКБ Х

Блоки		Подблоки	Оценка (1-0,5-0)	Средняя оценка
Обследование	а1 а2 а3 а4	Анамнез, физикальные данные Лабораторные исследования Инструментальные исследования Консультация специалистов
Диагностика	б1 б2 б3 б4	Полнота и правильность формулировки диагноза Обоснованность диагноза Своевременность постановки диагноза Совпадение диагнозов (предварительного и окончательного и патолоанатомического)
Лечение	в1 в2 в3 в4	Адекватность медикаментозной терапии Адекватность оперативных вмешательств Адекватность немедикаментозной терапии Своевременность диспансеризации
Экспертиза ВН качества	г1 г2 г3 г4 г5	Обоснованность выдачи листа нетрудоспособности Обоснованность продления листа нетрудоспособности Своевременность направления на КЭК Своевременность направления на МСЭ Соответствие средним ориентировочным срокам пребывания на б/л
	д	Оформление документации

Итоговая оценка _________________________________________________________________

Ф.И.О. должность эксперта _______________________________________________________

Особое мнение эксперта __________________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждаю

Исполнительный директор РОФОМС

______________ Г.Б.Артемьева

______________ 200  г.

Акт

медико-экономической экспертизы

счетов на оплату проведенной дополнительной

диспансеризации работающих граждан

Наименование ЛПУ	N счета, дата	Сумма счета, руб.

Случаи проведенной дополнительной диспансеризации

работающих граждан, не подлежащие оплате

N п/п	N п/п в реестре счетов ЛПУ	Ф.И.О.	Причина неоплаты	Сумма неоплаты, руб.
Всего

Начальник отдела МиРС ОМС     _____________________________________/Ф.И.О.

"___"_____________200  г.

Начальник отдела ОМС          _____________________________________/Ф.И.О.

"___"_____________200  г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Акт

экспертной оценки качества организации и проведения дополнительной

диспансеризации работающих граждан

Первичный,продолжение

(нужное подчеркнуть)

1. Наименование ЛПУ (ОГРН)      _______________________________________________

2.Проверяемый период            _______________________________________________

3. Состав комиссии              _______________________________________________

                                _______________________________________________

                                _______________________________________________

4. Общее число проанализированных документов __________________________________

5. Номер счета-реестра, дата    _______________________________________________

6. Дефектурный свод

N по реестру счета	NN медицинских карт амбулаторного больного	Выявленные дефекты и нарушения	Примечания

Экспертное заключение:

Члены комиссии-эксперты: ______________________________________________________

                         ______________________________________________________

С актом ознакомлен,

1 (один) экземпляр Акта получил

Главный врач ЛПУ         ______________________________________________________

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Акт N____

медико-экономического контроля лекарственной помощи

по программе дополнительного лекарственного обеспечения

от ____ __________________200__г.

в поликлинике МУЗ "__________________________"

Экспертной комиссией в составе:

от РОФОМС:

_______________________________

_______________________________

от лечебно-профилактического учреждения:

_______________________________

в соответствии с утвержденным исполнительным директором РОФОМС

планом проведен медико-экономический контроль лекарственной

помощи за период с ____________ по _________________ отдельным

категориям  граждан субъекта РФ, имеющим право на

государственную социальную помощь в виде набора социальных

услуг, и получающим амбулаторно-поликлиническую помощь в

поликлинике

МУЗ "_______________________________________________________".

1. Результаты медико-экономического контроля лекарственной помощи по ДЛО.

NN п/п	Показатели Перечень выявленных дефектов	Количество проверенных рецептов ______	Затраты на оплату лекарственных средств _____ руб. _______коп.
		из них выявлены дефекты в ________рецептах	из них выявлено дефектов на сумму ______ руб.
1	Выписка рецептов лицам, карта которых не содержит сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению
2	Отсутствие в карте амбулаторного больного записи о выписке рецептов и копий рецептов на него
3	Отсутствие в карте амбулаторного больного СНИЛС, серии и номера полиса ОМС
4	Наличие в карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки в ФИО гражданина, дате рождения, кодах МКБ
5	Отсутствие в карте записи врача об обосновании назначении (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы, данных контроля врача за лечением и т.п.)
6	Отсутствие карты выписанных и отпущенных лекарственных средств
7	Выписка рецептов на ЛС, не входящие в Перечень ЛС без заключения ВК ЛПУ
8	Рецепты на "специфические" лекарственные средства, выписанные при отсутствии в штате ЛПУ специалиста без заключения без заключения ВК ЛПУ
9	Выписка лекарственных средства в количестве, превышающем необходимое для приема между посещениями врача
10	Одновременное назначение лекарственных средств - аналогов по терапевтическому или побочному действию (то есть проведение нерациональной комбинированной фармакотерапии)
11	Выписка гражданину ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи

2. Заключение:

Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки

лекарственных средств гражданам, имеющим право на

получение государственной социальной помощи, к

экспертизе запрошено ________________ медицинских картах

амбулаторных больных. Представлены для проведения

медико-экономического контроля _______ медицинских карт.

По данным медико-экономического контроля:

1. Суммарные затраты на оплату лекарственных средств,

выписанных гражданам, амбулаторные карты были подвергнуты

экспертизе, по ___ рецептам, составили ____ руб. ___ коп.

2. Установлено.(перечисление установленных дефектов с

указанием количества медицинских карт, рецептов и их

финансовых объемов).

3. Замечания:

4. Рекомендации:

Подписи членов экспертной комиссии:

от РОФОМС:

_____________, _________________                          ____________________

Ф.И.О.,       должность                                     подпись

От лечебно-профилактического учреждения:

_____________, _________________                          ____________________

Ф.И.О.,          должность                                     подпись