Методические рекомендации N 2002/140 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений" (утв. Минздравом РФ 20 декабря 2002 г. N 2510/224-03-34)

1.1. Основы проведения статистического учета, оценки и анализа КЭР в ЛПУ должны быть представлены в виде Положения об организации учета, проведения оценки и анализа КЭР. Положение согласовывается с главным внештатным специалистом по КЭР (главным специалистом по общественному здоровью и здравоохранению, уполномоченным по управлению КМП, советом по управлению КМП), а также с учреждением статистической службы (бюро медицинской статистики, информационно-аналитический центр) и утверждается главным врачом ЛПУ.

В Положении рекомендуется отразить следующие вопросы:

- ответственность должностных лиц, осуществляющих КЭР;

- сроки представления информации;

- взаимообмен информацией между ведомственными учреждениями и структурами вневедомственного контроля (фонд ОМС, фонд социального страхования, бюро МСЭ и др.);

- технологии и способы клинико-экспертной деятельности (ручная или автоматизированная обработка, использование стандартов, карт экспертной оценки).

При составлении Положения должны быть учтены проблемы организации КЭР в ЛПУ (наличие и особенности работы клинико-экспертной комиссии и подкомиссий, объемы их работы).

1.2. Ведение формы учета клинико-экспертной работы в ЛПУ может иметь особенности в зависимости:

- от типа ЛПУ, целей, задач и содержания деятельности ЛПУ, особенностей организации обслуживания населения и других факторов;

- от способа обработки информации (степени автоматизации).

Для тиражирования учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ" рекомендуется использовать альбомную ориентацию размера бумаги с определенным масштабом граф.

Форма N 035/у-02 является типовой формой для всех видов экспертиз. Если в учреждении проводятся не все виды экспертиз, то заполнение граф журнала, оценка и анализ деятельности будут иметь особенности. Если ЛПУ не осуществляет деятельность, связанную с направлением пациентов в бюро МСЭ, то графы 16, 17 и 18 журнала не заполняются. При учете экспертиз, связанных с решением других медико-социальных проблем, не заполняются графы 12, 13, 14.

Главный врач ЛПУ назначает ответственных лиц за ведение текущего учета КЭР (председателя КЭК и подкомиссий) и за проведение итоговой оценки и анализа. Ответственный за КЭР в ЛПУ, а также внештатный специалист по КЭР территории совместно со специалистами органов управления здравоохранением проводят контроль за ведением журнала и достоверностью информации в нем.

В соответствии с Концепцией управления КМП предполагается усилить эффективность внутреннего контроля на всех его ступенях путем системного подхода к результатам оценок деятельности отделений ЛПУ. Такую информацию представляют, прежде всего, руководители отделений и заместители главных врачей ЛПУ. Учитывая возросший объем информации, требования по использованию единых технологий проведения экспертиз, наличие других проблем в ЛПУ, ведение журнала учета КЭР по форме N 035/у-02 заведующими отделениями является проблематичным без автоматизации (компьютеризации) их рабочих мест. На начальном этапе внедрения автоматизации деятельности КЭР ЛПУ первоочередной задачей администрации является автоматизация (компьютеризация) рабочих мест заместителей главных врачей и заведующих клиническими отделениями.

Ответственным лицам необходимо определить предполагаемый объем информации в журнале и способ его заполнения, разработки данных. Если в предыдущие годы среднее число экспертиз в ЛПУ превышало 2400-2500 случаев (в среднем около 200 в месяц), то при рукописном заполнении журнала целесообразнее вести отдельные журналы по видам экспертиз. Например, в ЛПУ допускается ведение отдельных журналов для учета экспертных случаев с временной нетрудоспособностью, для освидетельствования и направления в бюро МСЭ, для экспертизы льготного лекарственного обеспечения, для освидетельствования водителей и др. В практике ЛПУ уже сложилась своя система необходимого количества отдельных журналов, удобная и рациональная для данного учреждения. При автоматизированной обработке информации КЭР возможно ведение как единого журнала по форме N 035/у-02, так и отдельных журналов по каждому виду экспертиз.

Рекомендуется начинать заполнение журнала с начала календарного года. Журнал хранится в течение 3 лет у ответственного за КЭР должностного лица ЛПУ, позднее сдается в архив и хранится в соответствии со сроками хранения первичной медицинской документации.

Определив ответственных лиц за ведение журнала и подготовку сводок, необходимо уточнить сроки представления информации о КЭР. Сроки предоставления информации будут зависеть от их потребителей. Например, главному врачу ЛПУ рекомендуется текущую сводную информацию предоставлять 1 раз в месяц, квартал, полугодие, а итоговую информацию о КЭР (отчеты) - в январе последующего года.

Сводная информация о КЭР может предоставляться только с разрешения главного врача ЛПУ или органов управления здравоохранением. Руководитель ЛПУ определяет необходимость предоставления информации внешним организациям и структурам.

Рекомендуется данные вопросы отражать в договорах с внешними структурами (фонды ОМС, социального страхования, страховые компании, учреждения социальной защиты и др.) или утверждать планами совместной деятельности.

Типовые итоговые формы сведений и показатели работы предложены в соответствующих разделах Методических рекомендаций. Дополнительные формы сводок согласовываются с руководителем ЛПУ или органом управления здравоохранением.

При рукописном оформлении учетной формы N 035/у-02 и ручной обработке информации, ведении "карт экспертной оценки" ссылка на стандарт или другой алгоритм (документ) необходима. При автоматизированном ведении учета и автоматизированной обработке данных с помощью компьютерных программ необходимая технология (стандарт, алгоритм, экспертная карта и др.) должна быть представлена эксперту в виде справочной информации; дублирование экспертных карт рукописным способом нецелесообразно.

Графы с 1 по 7, 9, 20, 21 заполняются в соответствие с Инструкцией к учетной форме 035/у-02 (приложение 2 к приказу Минздрава России от 21.05.02 N 154). Заполнение остальных граф имеет особенности.

Графу 8 (социальный статус пациента, профессия) необходимо дополнить следующими наименованиями:

- инвалид 1 группы, вследствие военной травмы (сокр. ИВТ-1 гр.);

- инвалид 2 группы, вследствие военной травмы (сокр. ИВТ-2 гр.);

- инвалид 3 группы, вследствие военной травмы (сокр. ИВТ-3 гр.);

- инвалид 1, 2, 3 группы, вследствие других радиоактивных поражений (сокр. ИДРП-1 гр., ИДРП-2 гр., ИДРП-3 гр.).

С введением социальных льгот для некоторых групп ветеранов рекомендуется выделять по наименованию "ветеран труда" (сокр. Вет. Труд.), "ветеран воинской службы" (сокр. Вет. ВС).

Необходимо обратить внимание на инвалидов 1, 2, 3 гр., "воинов-интернационалистов": к ним относятся пациенты, получившие инвалидность в результате войн в Афганистане и других странах, где велись боевые действия (см. в "Инструкции" графу 8 группировки 18.19.20 социального статуса пациента).

В группировке 5 (другие случаи направления в бюро МСЭ) графы 10 Инструкции вместо наименования "после продления лечения МСЭ (долечивание)" следует писать порядковый номер направления на МСЭ пациента в году. Например: направление-2 в бюро МСЭ (сокр. МСЭ, напр.2).

В графе 15 "обоснование, заключение экспертов, рекомендации" необходимо указать заключительный диагноз по МКБ-10 после проведения экспертизы и проводить сравнение с диагнозом направившего врача или организации (см. графу 9).

Заполнение граф 21 "подписи экспертов" и 15 "обоснование, заключение экспертов, рекомендации", как рукописным способом, так и при использовании оргтехники, должно быть проведено не позднее пятого дня от начальной даты проведения экспертизы (графа 2), то есть заключение по большинству видов экспертиз должно быть подготовлено в течение 5 дней. При сроках подготовки заключения более 5 дней в графе 19 указывается причина отсутствия заключения и подписи экспертов.

Ведение отдельных журналов учета дефектов при проведении всех видов экспертиз не предусматривается.

2.1. Экспертиза временной нетрудоспособности.

Учет. Организация и проведение экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется в соответствии с основными инструктивно-нормативными документами (7, 8), а также с учетом изменений и предложений по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности.

В Инструкции по заполнению учетной формы N 035/у-02 характеристики экспертных случаев с временной нетрудоспособностью (графа 10) сгруппированы в соответствии с порядком оформления документов, а также нормативных актов, регулирующих контроль: выдача первичного листка нетрудоспособности (справки), продление листка нетрудоспособности (справки), направленный отбор случаев временной нетрудоспособности. Если случай временной нетрудоспособности, подлежащий экспертизе, не вошел в перечень выше представленных характеристик, то его следует отнести к группе "другие случаи".

Так как учащимся образовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования, докторантам и аспирантам вместо листка нетрудоспособности оформляется "Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, о болезнях, карантине ребенка, посещавшего школу или детское дошкольное учреждение" (учетная форма 095/у), то в графе 10 вместо "листка нетрудоспособности" проставляется "Справ.".

В графе 11 уточняется вид и предмет экспертизы, номер листка нетрудоспособности (справки), количество дней нетрудоспособности на момент экспертизы.

Если перед ЛПУ поставлена задача углубленного анализа работы с группой ДЧБ, то при направленном отборе экспертных случаев ДЧБ, в графу 11 рекомендуется внести дополнительную информацию о количестве дней и случаев нетрудоспособности на момент экспертизы за определенный период (год).

Графа 12 "отклонения от стандарта" заполняется в соответствии с Инструкцией. При проведении экспертизы с помощью компьютерной программы "Экспертная деятельность ЛПУ" применяемые стандарты, а также карты экспертной оценки, нормативные документы могут быть помещены в отдельный блок. Эта информация может использоваться экспертами как справочный материал.

В графе 13 выявленные дефекты могут быть представлены обобщенно в соответствии с критериями оценки случая временной нетрудоспособности (установление факта временной нетрудоспособности, клинического или трудового прогноза, условий труда, обследование, диагноз, качество заполнения первичного медицинского документа и др.), их выбирают сами эксперты в соответствии с экспертными картами или определенными критериями. Рекомендуется использовать сокращения: деф. обсл; деф. диагн. и др.

В графе 14 "Достижение конечного результата этапа или всего лечебно-диагностического процесса в целом" результат записывается в соответствии с общепринятыми формулировками. Если результативность лечебно-диагностического процесса при экспертизе временной нетрудоспособности не оценивалась по каким-то причинам, то проставляется (-). В графе 14 не проводятся никакие обобщения по причинно-следственным связям, только констатируются факты достижения результата этапа или всего лечебно-диагностического (профилактического) процесса.

В графу 15 "обоснование и заключение экспертов, рекомендации" необходимо внести заключительный диагноз, установленный КЭК. Предполагается издание методического пособия по клинико-экспертной работе с рекомендациями по заполнению графы 15.

В случаях если при экспертизе временной нетрудоспособности или при решении медико-социальных проблем населения возникла необходимость оформить заключение в виде справки, то "обоснование заключения и заключение" заполняется в соответствии с рекомендациями по составлению типовой формы справки, представленной ниже.

Оценка и анализ результатов экспертиз временной нетрудоспособности. Основными потребителями информации о результатах экспертиз временной нетрудоспособности могут быть: руководство ЛПУ, орган управления здравоохранением (в том числе главные специалисты), фонды социального страхования и ОМС, структуры социальной защиты населения (бюро МСЭ).

Из информации журнала формы N 035/у-02 составляется сводка (отчет) об объемах и результатах экспертиз временной нетрудоспособности в виде табл.1.

     Сводная информация об объемах и результатах экспертиз временной

                     нетрудоспособности за 200... год

Из данных табл.1 можно рассчитать удельный вес экспертиз временной нетрудоспособности, проведенных КЭК, а также процент случаев экспертиз временной нетрудоспособности с дефектами. Показатель частоты случаев экспертиз временной нетрудоспособности с дефектами на 100 проведенных экспертиз (%) в динамике позволит судить об эффективности работы по контролю за экспертизой временной нетрудоспособности в учреждении. Кроме этого показателя, можно рассчитывать показатели дефектов диагностики, оформления документации (из гр.13), а также по отдельным нозологиям, по врачам, отделению и др.

Информация о результатах проведенных экспертиз временной нетрудоспособности должна использоваться для планирования мероприятий по повышению квалификации врачей, для выявления проблем в организации и порядке проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Обсуждение результатов и мероприятий осуществляется на конференциях, совещаниях и других организационных мероприятиях как в ЛПУ, так и в органах управления здравоохранением совместно с фондами медицинского и социального страхования и учреждениями социальной защиты.

Данные об объемах проведенной работы по экспертизе временной нетрудоспособности в ЛПУ могут быть использованы для совместной работы с фондами социального и медицинского страхования.

2.2. Освидетельствование пациентов и оформление направлений в бюро МСЭ.

Учет. В графе 10 "Характеристика случая экспертизы" журнала формы N 035/у-02 случаи освидетельствования и оформления направлений в бюро МСЭ сгруппированы в 3 блока: первичное направление в бюро МСЭ, переосвидетельствование инвалидов и другие случаи направления в бюро МСЭ.

Первичным направлением в бюро МСЭ считается:

- случай первого направления пациента для установления ему инвалидности впервые в жизни;

- случай направления пациента, не признанного ранее инвалидом при освидетельствовании МСЭ;

- случай направления пациента через 5 лет после прекращения выплаты пенсии по инвалидности.

К другим случаям направления на МСЭ (кроме случаев переосвидетельствования инвалидов 1, 2, 3 групп) относятся все случаи направления инвалидов по любым медико-социальным вопросам или не подходящие под понятие "первичный случай". Данную группу "других случаев" рекомендуется дополнить группировками:

- случаи проведения экспертизы, проводимые с целью установления степени утраты профессиональной трудоспособности (сокр.: "МСЭ степень утр. профтруда");

- случаи проведения экспертизы, проводимые с целью определения нуждаемости в других видах возмещения ущерба (сокр.: "МСЭ возмещ. ущерба").

В графе 11 (вид и предмет экспертизы) для пациентов, имевших временную нетрудоспособность и направляемых в бюро МСЭ, рекомендуется указывать суммарное количество дней и случаев нетрудоспособности за предшествующий период (год).

В графе 15, кроме заключения КЭК оформить учетную форму 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу" или форму N 080/у-97 "Направление на ребенка до 18 лет учреждения здравоохранения на медико-социальную экспертизу", вписать диагноз.

Оценка и анализ результатов экспертиз, связанных с освидетельствованием и направлением пациентов в бюро МСЭ. Основными потребителями информации о результатах экспертиз при направлении пациентов в бюро МСЭ могут быть: руководство ЛПУ, органы управления здравоохранением (в том числе главные специалисты), структуры социальной защиты населения (бюро МСЭ).

На основании информации журнала формы N 035/у-02 составляется сводный отчет об объемах и результатах экспертиз освидетельствования и направления в бюро МСЭ в виде табл.2.

На основании данных табл.2 рассчитываются следующие показатели:

1. Процент лиц с первично установленной инвалидностью (1, 2, 3 группы) (удельный вес).

          Сводная информация об объемах и результатах экспертиз

        по освидетельствованию и направлению пациентов в бюро МСЭ

2. Процент лиц с первично установленной инвалидностью (1, 2, 3 группы) (удельный вес) по причинам (общее заболевание, военная травма, трудовое увечье и т.д.) - структура причин первичной инвалидности (1, 2, 3 группы).

3. Процент лиц с установленной инвалидностью (1, 2, 3 группы) из числа направленных для переосвидетельствования (удельный вес).

4. Процент лиц с установленной инвалидностью (1, 2, 3 группы) после переосвидетельствования (удельный вес) по причинам (общее заболевание, военная травма, трудовое увечье и т.д.) - структура причин инвалидности после переосвидетельствования.

5. Структура всех инвалидов ЛПУ, прошедших освидетельствование и направление в бюро МСЭ, по группам инвалидности (1, 2, 3 группы) за год (в %).

6. Структура всех инвалидов ЛПУ, прошедших освидетельствование и направление в бюро МСЭ, по причинам инвалидности за год (в %).

7. Частота первичной инвалидности на 1000 обслуживаемого взрослого населения (без учета детей-инвалидов). Отдельно можно рассчитать показатель детской первичной инвалидности на 1000 детского населения.

8. Показатели динамики инвалидности:

- процент инвалидов с установленной более тяжелой группой инвалидности (с 3 на 2 группу; со 2 на 1 группу);

- процент инвалидов с установленной более легкой группой инвалидности (с 1 на 2 группу; со 2 на 3 группу);

- процент лиц, у которых снята группа инвалидности.

9. Процент инвалидов (1, 2, 3 групп), имеющих рекомендации по медицинской реабилитации.

Данные показатели необходимы для оценки здоровья населения, планирования мероприятий ЛПУ по реабилитации, обоснования мероприятий по планированию медико-социальной помощи со структурами социальной защиты.

Если при проведении освидетельствования и направлении пациентов в бюро МСЭ проводилась экспертиза качества лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий и заполнялись графы 12, 13, 14, то рекомендуется рассчитывать показатели качества лечебно-диагностического (профилактического, реабилитационного) процесса и процент случаев с достигнутым результатом (см. показатели в разделе 3.1 Методических рекомендаций).

2.3. Экспертиза других случаев, требующих решения КЭК, либо случаев, определенных действующими законодательными и нормативно-правовыми актами.

Учет. Задачей большинства этих экспертиз является оценка состояния здоровья пациентов, определение соответствия их здоровья и условий жизнедеятельности существующим правовым положениям и социальным льготам, т.е. определение нуждаемости в социальной защите и поддержке, а также возможности осуществлять отдельные виды деятельности (вождение транспортных средств, ношение оружия и др.). В графе 10 отмечается характеристика случая экспертизы в соответствии с Инструкцией.

При проведении таких экспертиз не требуется обязательной оценки качества оказанной медицинской помощи (графы 12, 13, 14 могут не заполняться). В графе 16 указывается дата выдачи справки. Также не заполняются графы 17, 18. В графу 19 (дополнительная информация, примечания) могут быть внесены даты получения запроса из учреждения или обращения пациента. Результаты этих экспертиз оформляются в виде справок.

Форма типовой справки

по заключениям экспертиз по медико-социальным проблемам,

проводимых членами КЭК

Название лечебно-профилактического учреждения

                                Справка N

Назначение справки. Цель справки.

Выдана _____________________________________ Год рождения _______________

                         кому

Адрес ___________________________________________________________________

На основании освидетельствования гр. __________________________, его (ее)

медицинских документов, также ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается правовой документ, на который ссылаются)

_________________________________________________________________________

                        (заключение и рекомендации)

Клинико-экспертная комиссия:

Ф.И.О. экспертов:

Подпись

Дата выдачи справки:

Печать

Например:

"Поликлиника N 1 Северного административного округа

г.Москвы"

Справка N 333*
"О праве на дополнительную жилую площадь в виде отдельной комнаты"

Назначение справки. Цель справки.

Выдана: Иванову И.И. Год рождения: 1938 г.р. Адрес: ул.Дмитровская, д.1, кв.1.

Основание для заключения и рекомендации. Если имеется правовой документ, то его необходимо указать (название, номер и дата). "На основании освидетельствования гр. Иванова И.И., его медицинских документов, а также постановления Правительства Российской Федерации от 28.02.96 N 214 Иванов И.И., проживающий по адресу: ул.Дмитровская, д.1, кв.1, имеет право на дополнительную жилую площадь в виде отдельной комнаты".

Кем выдана справка.

Подписи с указанием фамилий и инициалов.

"Клинико-экспертная комиссия":

Ф.И.О. экспертов:

Подпись

Сафонова А.А.

Терехова O.K.

Сидорова Т.П.

Дата выдачи справки: "21.02.2002"

Печать

Оценка и анализ экспертиз других случаев, требующих решения КЭК, либо случаев, определенных действующими законодательными и нормативно-правовыми актами. Потребителями информации о результатах этих экспертиз могут быть: руководство ЛПУ, органы управления здравоохранением (в т. ч. главные специалисты), другие внешние структуры, пациенты.

На основании информации журнала формы N 035/у-02 составляется сводный отчет об объемах и результатах экспертиз в виде таблицы 3.

  Сводная информация об объемах и результатах экспертиз других случаев,

         связанных с решением медико-социальных проблем пациентов

На основании данных табл.3 можно рассчитать структуру выданных справок, удельный вес положительных заключений. Данные таблицы 3 об объемах КЭР по другим медико-социальным проблемам служат основой для планирования времени и составления графика работы КЭК и объема платных услуг ЛПУ.

2.4. Экспертиза льготного лекарственного обеспечения.

Учет. Графы с 11 по 14 не заполняются.

В графе 15, если оформляется выдача льготного рецепта, то наряду с диагнозом рекомендуется указывать N рецепта, название препарата, дозировка, количество выписанного препарата, кратность приема. Если пациенту отказано в выдаче льготного лекарства, то в этой же графе 15 указывается причина отказа. Здесь же могут быть даны рекомендации о замене препаратов (9).

Оценка и анализ результатов экспертиз льготного лекарственного обеспечения. Потребителями информации об этом виде экспертиз могут быть: органы управления здравоохранением, фонды обязательного медицинского страхования и страховые компании, аптечные учреждения.

Итоговая сводная информация оформляется в виде табл.4.

          Сводная информация об объемах и результатах экспертиз

            по льготному ___________лекарственному обеспечению

На основании данных табл.4 рассчитываются: процент бесплатных рецептов и 50% стоимости лекарств, а также удельный вес выданных льготных рецептов по отдельным социальным категориям (инвалиды 1, 2, 3 групп, участники BOB и др.).

Результаты проведенных экспертиз по льготному лекарственному обеспечению могут использоваться для углубленного анализа получения лекарств пациентами отдельных категорий (периодичность получения лекарств и их наименование).

3.1. Экспертиза качества лечебно-диагностического (профилактического, реабилитационного) процесса.

Учет. Экспертиза качества лечебно-диагностического процесса является функцией должностных лиц - руководителей подразделений, заместителей главных врачей ЛПУ, КЭК и подкомиссий (лечебно-контрольной, экспертизы нетрудоспособности, по изучению летальных исходов, по изучению внутрибольничных инфекций, др.).

В настоящее время информация о каждом случае проведенной экспертизы или группе случаев (с заключением и рекомендациями) содержится в различных учетных формах (протокол экспертизы лечебно-диагностического процесса, акт экспертизы качества, экспертная карта оценки лечебно-диагностического процесса, акт проверки качества лечебного процесса и др.), разработанных ЛПУ или рекомендованных органами управления здравоохранения. При заполнении графы 10 журнала N 035/у-02 "характеристика случая экспертизы" необходимо помнить, что к данному виду экспертиз относятся преимущественно случаи группировок 7 (см. Инструкцию) - направленный отбор случаев для контроля лечебно-диагностической, профилактической или реабилитационной деятельности, а также экспертизы временной нетрудоспособности или другие случаи, определенные административно-правовыми актами.

Для заполнения графы 11 "вид экспертизы" необходимо различать по наименованию два вида: "экспертиза качества лечебно-диагностического (профилактического, реабилитационного) процесса" и "экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи". Основными отличиями этих видов экспертиз являются особенности задач, применяемых для оценки методических подходов и критериев (характеристик) качества. При проведении экспертизы качества лечебно-диагностического процесса проводится оценка выполняемых медицинских технологий по таким критериям, как: результативность, адекватность, своевременность, обоснованность в медицинской документации, соответствие необходимого объема, преемственность, назначение консультаций и др., без оценки экономических затрат (экономической эффективности) и удовлетворенности пациентов; используется преимущественно процессуальный подход к оценке качества. Если при экспертизе случая используются дополнительно медико-экономические критерии, удовлетворенность, критерии оценки обслуживания сестринским персоналом, а также устанавливаются причинно-следственные связи, то такой экспертный случай относится к экспертизе качества (эффективности) медицинской помощи.

Задачами экспертиз качества (эффективности) медицинской помощи является установление причинно-следственных связей процесса и результатов, рациональное использование финансовых (материальных) затрат, оценка удовлетворенности пациента или его родственников (защита прав застрахованных).

В графе 13 выявленные дефекты следует записывать кратко по алгоритмам технологий: обследование, диагностика, лечение, контроль лечения, реабилитация (деф. обсл., леч., оформл. док.). Если экспертный случай содержит информацию, которую трудно записать в формализованном виде или по другим причинам, то указывается номер первичного документа экспертизы (экспертной карты, протокола экспертизы, акта экспертной оценки или экспертного заключения) и его дата.

В графе 15, кроме свободного текстового изложения заключения и его обоснования, а также рекомендаций, необходимо указать диагноз экспертов.

Если после экспертизы качества лечебно-диагностического процесса возникла необходимость направления пациента в бюро МСЭ или другие учреждения, то могут заполняться графы 16, 17, 18.

Если в ЛПУ проводится оценка качества лечебно-диагностического процесса с расчетом коэффициента уровня качества лечения (УКЛ) либо с расчетом баллов по этапам лечебного процесса, то эта информация записывается в графу 19 (дополнительная информация, примечания).

Оценка и анализ результатов экспертиз качества лечебно-диагностического (профилактического или реабилитационного) процесса. Потребителями информации о результатах этих экспертиз могут быть: руководство ЛПУ, орган управления здравоохранением (в том числе главные специалисты), фонды медицинского и социального страхования, страховые компании.

На основании информации журнала формы N 035/у-02 рекомендуется составлять годовую сводку об объемах и результатах экспертиз качества лечебно-диагностического процесса совместно с информацией об экспертизах качества медицинской помощи в виде таблиц N 5, 6, которые представлены ниже.

3.2. Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи.

Учет. Как было сказано выше, основными отличиями экспертизы КМП от экспертизы качества лечебно-диагностического (профилактического, реабилитационного) процесса являются:

- установление причинно-следственных связей влияния дефектов на последующий этап или результат процесса;

- оценка деятельности врача и медицинских работников (выполнение медицинских технологий);

- оценка использования затрат на медицинскую помощь;

- оценка удовлетворенности пациента или его родственников;

- оценка степени риска проведенных медицинских технологий и их роль в возникновении новых заболеваний.

Все графы журнала формы N 035/у-02 заполняются как при проведении экспертизы качества лечебно-диагностического процесса. В отдельных случаях установленные дефекты могут отмечаться и в графе 15 (обоснование заключения экспертов).

Так же, как и при экспертизе качества лечебно-диагностического процесса, результаты оценок КМП (баллы, уровень качества лечения, интегральный критерий качества и эффективности) отмечаются в графе 19 (дополнительная информация, примечания).

     Сводная информация об объемах и результатах экспертиз качества

                     медицинской помощи за 200... г.

      Сводная информация об объемах и результатах экспертиз качества

       медицинской помощи в зависимости от заболевания за 200... г.

Оценка и анализ результатов экспертиз качества медицинской помощи. Потребителями информации о результатах экспертиз КМП могут быть: руководство ЛПУ, орган управления здравоохранением (в том числе главные специалисты), фонды медицинского и социального страхования, страховые компании, а также другие структуры, заинтересованные в экспертных оценках КМП. ЛПУ может использовать результаты экспертных оценок для морального и материального стимулирования, для изучения эффективности проводимых мероприятий, для планирования мероприятий по совершенствованию лечебно-диагностической, профилактической и реабилитационной деятельности. Итоговая сводка об объемах и результатах экспертиз КМП представлена в виде табл.5 и 6.

На основании данных табл.5 рассчитываются следующие показатели:

1. Процент проведенных экспертиз качества лечебно-диагностического процесса среди всех случаев экспертиз качества медицинской помощи (удельный вес).

2. Процент экспертиз с выявленными дефектами среди всех случаев экспертиз качества медицинской помощи (частота случаев с дефектами).

3. Процент экспертиз с выявленными дефектами среди отдельных экспертных случаев (с летальным исходом, осложненных и т.д.) (частота случаев с дефектами среди отдельных экспертиз).

4. Процент экспертиз с дефектами этапов обследования, диагностики, лечения и др. среди всех случаев (частота случаев с дефектами обследования, диагностики, лечения и др.). Для планирования мероприятий по повышению квалификации врачей, изучения причин возникновения дефектов рекомендуется проводить углубленный анализ вышеперечисленных показателей по врачам, отделениям, в динамике по кварталам, полугодиям. Так, например, могут рассчитываться показатели расхождения диагнозов, установленных лечащими врачами и экспертами (частота расхождения диагнозов).

Итоговая сводная информация об объемах и результатах экспертиз качества медицинской помощи в зависимости от заболеваний пациентов представлена в табл.6.

На основании данных табл.6 можно рассчитать следующие показатели:

1. Процент экспертиз качества лечебно-диагностического процесса пациентов с отдельными заболеваниями среди всех случаев оценки КМП (удельный вес).

2. Процент экспертиз с выявленными дефектами среди пациентов с отдельными заболеваниями (частота случаев с дефектами в зависимости от заболеваний).

3. Процент экспертиз с дефектами этапов обследования, диагностики, лечения или других этапов среди пациентов с отдельными заболеваниями (частота случаев с дефектами обследования, диагностики, лечения в зависимости от заболеваний).

4. Процент экспертных случаев КМП (всего или по отдельным заболеваниям) с достигнутым результатом (результативность в целом или по отдельным заболеваниям).

При применении отдельных методик экспертизы КМП и расчете специальных показателей частоты дефектов, нарушений или при использовании других коэффициентов КМП (УКЛ в зависимости от заболеваний, по отделениям) данные могут быть представлены в виде дополнительных таблиц.

4. Организационно-методические основы создания мониторинга дефектов или других нарушений, установленных в лечебно-профилактических учреждениях. Для непрерывного совершенствования (улучшения) КМП населению, оценки эффективности проводимых мероприятий в ЛПУ, выявления проблем медицинского обслуживания населения необходима оценка текущей и сводной информации результатов экспертных оценок при внутреннем и вневедомственном контроле, данных социологических опросов и анкетирования, а также медико-экономического и клинико-экономического анализа.

Информация журнала ф. N 035/у-02, а также сводная информация о результатах экспертных оценок за определенный период времени (месяц, квартал, год) позволяет создать основу мониторинга за выявленными дефектами в динамике, в зависимости от заболеваний. В большинстве сводок должны быть отражены вопросы соблюдения технологии лечебно-диагностического (профилактического, реабилитационного) процесса и достижения результата. Примером обобщения такой информации могут быть табл.7 и 8.

   Динамика числа случаев экспертиз с достигнутым результатом процесса

              (этапа) и зависимости от заболеваний пациентов

В табл.7 вносится информация из табл.6, либо рассчитанный процент экспертных случаев КМП с достигнутым результатом (результативность в целом или по отдельным заболеваниям).

По данным табл.8 можно судить об успешности выполнения мероприятий по совершенствованию управления качеством медицинской помощи в ЛПУ, а также улучшению работы по медико-социальной поддержке и защите населения.

          Динамика показателей числа экспертиз, имеющих дефекты

1. Приказ Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".

2. Приказ Минздрава России и Фонда социального страхования РФ от 06.10.98 N 291/167 "Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности".

3. Приказ Минздрава России от 21.05.02 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях".

4. Закон РСФСР от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Изменения - Закон РФ от 20.04.93 N 4741-1).

5. Федеральный закон от 24.11.95 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".

6. Федеральный закон от 24.07.98 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

7. Приказ Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности".

8. Приказ Минздравмедпрома РФ от 19.10.94 N 206 и постановление Фонда социального страхования РФ от 19.10.94 N 21 "Об утверждении Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан" (Приложение: Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан). Изменения и дополнения - см. приказ Минздравмедпрома РФ от 25.06.96 N 267, постановление Фонда социального страхования РФ от 25.06.96 N 66.

9. Приказ Минздрава России от 23.08.99 N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (в ред. приказа Минздрава России от 09.01.01 N 3).