Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования - Ермишинский муниципальный район Рязанской области от 5 сентября 2014 г. N 81 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к заявлению

(с изменениями от 5 сентября 2014 г.)

                           СОГЛАСИЕ

              НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                                       В администрацию муниципального

                                       образования - Ермишинский

                                       муниципальный район

                                       Рязанской области

                                       __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                           (индекс, адрес регистрации)

                                       паспорт: серия ____ номер ________

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                         (дата выдачи и наименование

                                           органа, выдавшего документ)

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   даю   согласие   администрации    муниципального

образования - Ермишинский  муниципальный район Рязанской области (далее -

Администрация), расположенной по адресу: 391660, р.п. Ермишь, пл. Ленина,

д. 58,  на   автоматизированную,  а   также   без  использования  средств

автоматизации  обработку  и  передачу  моих персональных данных, а именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3 статьи  3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также сведений о

фактах,  событиях  и  обстоятельствах  моей   жизни,   представленных   в

Администрацию.

Целью  обработки  персональных данных является необходимость размещения в

реестре субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства - получателей

поддержки,  включающем  в  себя  информацию  о  фамилии,  имени, отчестве

руководителя,   адреса    места  регистрации,   паспортные   данные,

идентификационный  номер налогоплательщика, и публикации данного реестра,

представления  персональных данных для запросов в государственные органы,

органы местного  самоуправления  либо  подведомственных   государственным

органам или органам местного самоуправления организаций.

Перечень   персональных  данных,  на  обработку и передачу которых дается

согласие:  информация,  относящаяся  к определенному или определяемому на

основании  такой  информации  физическому  лицу:  фамилия,  имя, отчество

руководителя,     адрес    места    регистрации,    паспортные    данные,

идентификационный номер налогоплательщика.

Перечень  действий  (операций)  с  персональными данными,  на  совершение

которых  дается  согласие:  сбор,  систематизация,  накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование,  распространение (в том

числе передача),  публикация,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных.

Срок, в течение которого действует согласие (*): _______________________.

                        (например, со дня его подписания до дня отзыва)

______________________________

(*) Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  в  письменной форме путем

направления в Администрацию письменного сообщения об указанном  отзыве  в

произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской

Федерации.  С  порядком  отзыва согласия на обработку персональных данных

ознакомлен (а).

"___" ____________ 20__ г. _______________/________________________/

       (подпись) (расшифровка подписи)