Приложение N 3. Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Приобретение земельных участков из земель сельскохозяйственного назначения,

находящихся в государственной или муниципальной собственности,

для создания фермерского хозяйства и осуществления его деятельности

Образец

заявления физического лица,

необходимого для предоставления

муниципальной услуги

Главе муниципального образования____________________________

(Ф.И.О.) ЗАЯВЛЕНИЕ Я,________________________________________________________________________, (полностью Ф.И.О. заявителя) имеющий (ая) паспорт серии ______________________________ N _____________ код подразделения ________, ___________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ______________ года ___________________________________________________________________________, (когда и кем выдан) проживающий (ая) по адресу _________________________________________ (полностью место фактического проживания) ________________, контактный телефон _____________,дата рождения место рождения_______________________________________________________

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной ______________________________________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) __________________________________ "___" _________ года, реестр N ___ от имени ____________________________________________________________, (полностью Ф.И.О.) проживающего (ей) по адресу _________________________________________ (полностью место фактического проживания) семейное положение ____________________ гражданство _________________ (РФ или другое) дата рождения _____________________ место рождения___________________, ____________паспорт серии _________ N _________ код подразделения____ _____________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ______________ года______________________________________, (когда и кем выдан)

действующий (ая) в интересах несовершеннолетнего (ей)________________ (полностью Ф.И.О_______________________дата рождения_________________, проживающего (ей) по адресу__________________________________________ (полностью место фактического проживания) свидетельство о рождении: серия _______________ N ___________________ выдано "___" ______________ года ____________________________________, (когда и кем выдано)

Оборотная сторона заявления

Прошу предоставить муниципальную услугу МО - Кадомский муниципальный

район "Приобретение земельных участков из земель сельскохозяйственного

назначения , находящихся в государственной или муниципальной собственности,

для создания фермерского хозяйства и осуществления его деятельности в

отношении земельного участка, расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________

обоснование примерного размера земельного участка:

_____________________________________________________________________

назначение объекта:

_____________________________________________________________________

С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

Собственности

аренды

(указать иной вид права)

К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):

ТЭО ______________________________________ ___________________

Расчет ____________________________________________ ______________________

(иные документы) __________________________________________________________________ ______________________

Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов B.1-B.6

(нужное отметить в квадрате):

Предоставляю

Не предоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.

Я, ______________________________________________, предупрежден (а)

о возможном приостановлении в предоставлении муниципальной услуги

(заполнять в случае необходимости).

Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги,

и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр

заявления с отметкой о принятии документов для предоставления

муниципальной услуги получил (а).

"___" ____________ 200__ г. "____" ч. "____" мин.

(дата и время подачи заявления) __________________ / _______________/

                               (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы _____________ / ____________/

(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)