Приложение N 4. Заявление на продление лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу

министерства экономического развития

и торговли Рязанской области

от 19 января 2011 г. N 7

Регистрационный N _____________        Министру экономического развития и

от "__" ______________ 20 __ г.        торговли Рязанской области

                                 Заявление

                          на продление лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное (в т.ч. фирменное) наименование,

               организационно-правовая форма юр. лица;

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность - для ИП)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                        Ф.И.О., наименование должности

просит продлить лицензию ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать вид деятельности)

_________________________________________________________________________

рег. N _______________ от __________________ бланк N ____________________

на территориально обособленных объектах по адресам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

Гарантируем  соблюдение  условий  и  требований  лицензирования,  а также

законов,  правил  и  положений,  регулирующих  осуществление данного вида

деятельности.

                                          Документы согласно описи принял

                                          _______________________________

Заявитель ____________________            _______________________________

             Ф.И.О., подпись                 Должность, Ф.И.О., подпись

______________________________            _______________________________

"__" ________________ 20___ г.            "__" __________________20___ г.

               М.П.