Приложение 2. Заявка на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к приказу

Министерства здравоохранения Рязанской области

от 20 апреля 2011 г. N 414

                                Заявка

                  на поставку лекарственных средств,

                  предназначенных для лечения больных

                    ______________________________

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного средства	Форма выпуска	Единицы измерения	Численность пациентов в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 6.2 ФЗ N 178	Потребность на период (в единицах измерения)	Численность граждан, имеющих право на обеспечение ЛС на основании Постановления Правительства N 890	Потребность на период (в единицах измерения)	Итоговая потребность в ЛС в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 6.2 ФЗ N 178 и Постановления Правительства N 890 в упаковках на период (сумма граф 6 + 8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1

______________ подпись                         _______________ М.П.

                                               (если имеется)