Приложение N 3. Карта учета диспансеризации 14-летнего подростка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

Рязанской области

(наименование медицинской организации

проводящей диспансеризацию 14-летних подростков.

               Карта учета диспансеризации 14-летнего подростка

медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________

2. Пол М - 1; Ж - 2.

3. Номер страхового /-----------------------------------------------\

полиса ОМС          \-----------------------------------------------/

4. Дата рождения (число, месяц, год) ________________

5. Адрес места жительства ___________________________________________

6. Место учебы ______________________________________________________

7. Прикреплен  в  данной  медицинской  организации  для:  постоянного

динамического наблюдения - 1: диспансеризации - 2;

8. Медицинская  организация,  к  которой  прикреплен   гражданин  для

постоянного динамического наблюдения (наименование)

_____________________________________________________________________

9. Осмотры врачей-специалистов

Специальности врача	N строки	Код врача	Дата осмотра	Данные осмотра (объективный статус)	Заболевания (код по МКБ-10)		Группа здоровья	Подпись
					ранее известное хроническое	выявленное во время диспансеризации
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Педиатр	01
Акушер-гинеколог	02
Детский уролог - андролог	03
Детский эндокринолог	04
Невролог	05

10. Исследования

	N строки	Дата исследования	Результат
УЗИ щитовидной железы	01
У3И органов репродуктивной сферы	02
Общий анализ крови	03
Общий анализ мочи	04
Электрокардиография	05

11. Рекомендации   по   индивидуальной   Программе   профилактических

мероприятий

_____________________________________________________________________

12. Взят под диспансерное наблюдение _____ (дата) диагноз (МКБ-10) __

Дата завершения диспансеризации ______________

Врач-педиатр

______________ __________

(фамилия, и о) (подпись)

Примечание:

1. Все  пункты  карты  диспансеризации  (далее - Карта),  заполняются

разборчиво, при отсутствии данных ставится  прочерк.  Исправления  не

допускаются.   Карта  подписывается  врачом-педиатром,  руководителем

медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

2. Карта  заполняется  в  одном  экземпляре,   который   остается   в

медицинской организации в форме N 112 ребенка.