Приложение N 5. Ежемесячный отчет о проведении диспансеризации 14-летних подростков

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

Рязанской области

                                 Ежемесячный отчет

             о проведении диспансеризации 14-летних подростков

                             за ___________ 2011 г.

                                  (месяц)

_____________________________________________________

(наименование территории муниципального образования)

	Наименование	Абс. число	% от числа прошедших Д	Всего
				Мальчиков	Девочек
1.	Число 14-летних подростков, подлежащих диспансеризации
2	Число 14-летних подростков, прошедших диспансеризацию:
2.1	- I группы здоровья
2.2	- II группы здоровья
2.3	- Ш группы здоровья
2.4	- IV группы здоровья
2.5	- V группы здоровья
3.	Число подростков, нуждающихся в проведении дополнительного обследования
4.	Число подростков, у которых выявлены заболевания в ходе диспансеризации
5.	Число подростков, нуждающихся в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий
6.	Число подростков, получивших по результатам диспансеризации лечение
7.	Число подростков, нуждающихся в проведении I высокотехнологичной медицинской помощи
8.	Число подростков, имеющих функциональные нарушения репродуктивной системы
9.	Число подростков, имеющих хронические заболевания репродуктивной системы

Ф.И.О., подпись, контактный  телефон,  ответственного  за  проведение

диспансеризации