Приложение N 3. Заявление на замену удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Рязанской области от 20 мая 2016 г. N 6-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
(с изменениями от 20 мая 2016 г.)

Главному      государственному      инженеру       инспектору      района

От ______________________________________________________________________

Дата рождения ____________________ Место рождения _______________________

                                               (республика, край, область

_________________________________________________________________________

                               автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ________________________________________________________

                          (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность и подтверждающие

регистрацию)

Вид(ы) __________________________________________________________________

Серия(и) ____________________ номер(а) __________________________________

Выдан(ы) ________________________________________________________________

                            (кем, когда)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу     выдать,    заменить     удостоверение     тракториста-машиниста

(ненужное зачеркнуть)

В связи с _______________________________________________________________

          (окончанием подготовки, срока действия, срока лишения, утратой,

          после самоподготовки)

Удостоверения на право управления самоходными машинами вид

Серия _________________ номер ___________________________________________

категории (квалификации) ____________________ получал(а) ________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"______________201______г.

Указанные данные и документы проверил

                                                          _______________

                                                             (подпись)

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"______________201______г. _________________________________________

                                (должность, подпись, фамилия

                                государственного инженера-инспектора

                                гостехнадзора)

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

  (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить

                     удостоверение без экзаменов,

_________________________________________________________________________

                     отзыв с указанием причин)

"____"______________201______г. _________________________________________

                                (должность, подпись, фамилия

                                государственного инженера-инспектора

                                гостехнадзора)

                           ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста

серия _________ N ________________ категории (квалификации) _____________

Указанные документы получил(а)

"____"______________201______г.

                                                      ___________________

                                                          (подпись)